CP教学在医学临床带教中应用效果的Meta分析

陈静 侯勇 陶永

[摘要]目的 评价CP教学在医学临床带教中的应用效果。方法 检索中国期刊全文数据库，收集近五年（2012～2017）CP教学在医学临床带教中应用的随机对照试验（RCTs）38篇，按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料，用Rev Man 5.3软件进行数据分析。结果 共纳入29篇RCTs，共计1000余名学生，分析显示，CP教学对学生理论测试成绩[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P<0.01]、实践技能操作成绩[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P<0.01]及病例分析能力测试成绩[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P<0.01]均优于普通临床带教。结论 CP教学是一种较为科学的带教法，可用于医学临床带教。

[关键词]CP教学;临床带教;Meta分析;应用效果

[中图分类号] R642          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0178-04

CP教学是指对疾病建立的一套标准化综合治疗程序，依据循证医学指南来进行治疗和管理疾病的方法，将该法用于实施、组织教学工作中，称为临床路径教学法（clinical pathway，CP）。据报道，美国内科医学年刊记录了哈佛医学院在教学中使用过CP教学法，提高了学生的临床技能操作水平[1]。近年来，该法被许多研究者在不同科室临床带教中实施。本研究收集了近5年（2012～2017年）公开发表的CP教学法用于医学临床带教效果评价的相关文献，经过严格筛选后采用Meta分析方法分析最终纳入的文献，以理论测试成绩、实践技能操作成绩、病例分析能力考核结果作为指标进行比较，为CP教学法应用于医学临床带教提供数据支持。

1资料与方法

1.1纳入标准

①研究类型：发表于2012～2017年与医学临床带教相关的随机对照试验;②研究对象：纳入学生为近5年在科室学习的实习生、研究生;③干预措施：观察组学生应用CP教学法;对照组学生采用普通教学法;④效果评价指标：观察组和对照组学生的出科理论考试成绩、实践技能操作成绩、病例分析能力考核结果进行比较。

1.2排除标准

①采用其他评价标准;②实践教学中采用其他带教法带教;③无对照组的临床研究。

1.3效果评价指标

主要评价指标包括学生出科考试的理论成绩、实践技能操作成绩、病例分析能力考核成绩。考核成绩采用百分制计算。

1.4检索策略

以“临床路径、随机对照、教学法”作为检索词在中国知网（2012～2017年）中进行检索，所有检索均采用主题词和自由词相结合的方式，手工检索未发表的相关研究资料。

1.5资料提取

通过仔细阅读文献原文及摘要，排除不符合要求的文献，记录文献试验的带教方法、结局指标、随机方法、纳入人数等，若有重复文献，只纳入样本量最大者。

1.6统计学方法

采用Rev-Man 5.3软件对数据进行Meta分析，计数资料用优势比（OR）为成效统计量，计量资料用标准差（SMD）为合成统计量，各效应量均以95%可信区间（CI）表示。各研究进行χ2检验评估后，统计学异质性P<0.1、I2≥50%，选用随机效应模型，各研究间具有一致性;统计学异质性P>0.1、I2≤50%选用固定模型，多个研究具有同质性;若P<0.1，且无法判断来源，则不进行Meta分析。最后用漏斗图分析数据结果是否存在发表偏倚可能。

2结果

2.1理论测试成绩

纳入的29项文献中，有24项[1-24]实验比较了CP教学与普通带教对学生的专业理论水平进行了测试。各研究间的统计学异质性为（P<0.00001，I2=97%），所以合并选用随机效应模型。Meta数据分析的结果表明，与普通带教比较，CP教学法带教有利于学生巩固专业理论知识，普遍提升了学生的出科考试成绩[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P<0.01]（图1）。

2.2实践技能考试成绩

纳入的29项研究中，有22项[3-24]研究比较了CP教学带教与普通带教对学生技能操作水平的影响。各研究间统计学异质性（P<0.00001，I2=97%），所以选用随机效应模型进行Meta数据分析。结果表明，与普通带教比较，CP教学提升了学生的技能操作能力[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P<0.01]（图2）。

2.3病例分析成绩

纳入的29篇文献中，有9个研究[3，5，6，9，16，20，23，26，28]比较了CP教学带教与普通带教对学生病例分析能力考核成绩的影响。各研究间的统计学异质性为（P<0.00001，I2=95%），所以選用随机效应模型进行Meta数据分析。结果表明，与普通带教比较，CP教学带教提高了学生对病例的分析能力[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P<0.01]（图3）。

2.4发表偏倚分析

对纳入的研究进行发表偏倚分析，漏斗图显示左右基本上对称，表明各研究间存在发表偏倚的可能性偏小，可能与一部分阴性结果尚未和没有发表相关（图4）。

3讨论

本研究通过采纳近5年公开发表的CP教学法应用于医学临床带教效果评价的相关文献，经过严格筛选后用Meta数据分析方法，其中24项研究比较了CP教学带教与普通带教对学生理论知识水平影响，结果显示，与普通带教比较，CP教学带教有利于学生巩固理论知识，提高了学生的理论考试成绩[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P<0.01];22项研究比较了CP教学带教与普通带教对学生技能操作能力的影响，结果表明，与普通带教比较，CP教学带教提升了学生的操作技能水平[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P<0.01];9个研究比较了CP教学带教与普通带教对学生病例分析能力考核成绩的影响，结果显示，与普通带教比较，CP教学带教提升了学生对病例的分析能力[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P<0.01]。可见CP教学带教不仅有利于培养学生正确的临床思维，更益于提高学生对理论知识的掌握程度和技能操作水平，与此同时，学生的业务能力及学生对老师的带教方法满意度也得到了相应提高，学生乐于接受该教学法。

CP教学是针对相关问题建立的科学系统、可行性较高的理论模式[5]，其内容包括专业知识、学习方法和临床思维能力锻炼3个方面，主要根据教学计划和进度，制定详细的教学内容及规范的诊疗流程，设计各个环节，启发学生提问，带教老师加以引导，分析问题并提出解决方案[10]。该过程不仅益于学习者掌握基础知识，更有利于提升学生的动手操作能力、临床诊断、治疗及思维能力[21]。另外，与普通带教比较，CP教学有统一的带教模式和内容，有效解决了老师授课的随意性及不确定性，同时能锻炼学生规范化的临床诊疗思维[29-30]，而有效提高学生的学习效率。

在实际带教中，也有反映CP教学带教限制了学生对患者个体化治疗的诊疗思维和创新能力的观点。本研究認为学生在学习过程中应首先掌握重点疾病规范化的诊疗方案，在这个基础上才能进一步培养临床思维。另外，由于各临床科室疾病的多样性、复杂性，临床路径教学法制定的疾病的客观诊疗标准非一成不变，结合实际情况针对患者个体化、复杂的病情时可做出相应客观调整[31]。所以，在医学临床带教中应以CP教学法带教为基础，多种带教法相结合，以提高教学效率和学生的岗位胜任能力。

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（收稿日期：2018-09-05  本文编辑：崔建中）