高清纤维乳管镜检查在乳头溢液中的临床应用及意义

方红燕 郑璐亚 谢巧卫 曹飞麟 尚希

[摘要] 目的 探讨高清纤维乳管镜对乳头溢液性疾病诊断、治疗的临床价值。 方法 回顾性分析400例乳头溢液患者的乳管镜检查结果、结合其中95例患者术后病理结果进行统计分析。 结果 乳管镜诊断正常乳管18例，导管扩张症伴导管炎症287例，其中重度乳管炎124例。乳腺导管内占位95例，其中病理证实乳腺导管内癌14例，导管内乳头状瘤81例。肿瘤性符合率100%。 结论 乳管镜对乳头溢液有直接的征象，是明确乳头溢液疾病病因的最重要检查手段，对乳头溢液诊断和治疗有重要的指导作用。

[关键词] 纤维乳管镜;乳头溢液;导管内肿瘤;乳管炎

[中图分类号] R655.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）01-0001-04

Clinical application and significance of high-definition fiberoptic ductoscopy in nipple discharge

FANG Hongyan ZHENG Luya XIE Qiaowei CAO Feilin SHANG Xi

Department of Breast and Thyroid Surgery， Enze Hospital， Taizhou Enze Medical Center（Group） in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of high-definition fiberoptic ductoscopy in the diagnosis and treatment of nipple discharge disease. Methods The results of fiberoptic ductoscopy examination in 400 patients with nipple discharge were retrospectively analyzed. And the postoperative pathological results of 95 patients were statistically analyzed. Results Breast ductoscopy diagnosed 18 cases of normal milk duct， 287 cases of ductal dilation with ductal inflammation， including 124 cases of severe ductitis. There were 95 cases of intraductal mammary ducts， including 14 cases of intraductal carcinoma of the breast by pathology and 81 cases of intraductal papilloma. The tumor compliance rate was 100%. Conclusion Fiberoptic ductoscopy has direct signs for nipple discharge， which is the most important examination method for clarifying the cause of nipple discharge disease. It has an important guiding role in the diagnosis and treatment of nipple discharge.

[Key words] Fiberoptic ductoscopy; Nipple discharge; Intraductal tumor; Galactophoritis

乳頭溢液是乳腺病症中常见的临床症状，好发于经产妇女，乳头溢液分生理性和病理性[1]，乳头溢液的原因有多种：如妇女产后泌乳素较高，脑垂体瘤和长期服用某些药物引发高泌乳素血症、乳腺导管扩张、乳管炎症性病变、导管内肿瘤等。生理性乳头溢液多见于妇女产后2年内，溢液呈淡白色或乳白色，多孔溢液，随着时间的推移大多能慢慢改善，甚至消失。病理性乳头溢液约占乳腺疾病的2.3%～17.5%[2]。病理性溢液持续时间长，以黄色液或血性液为主，因病因持续存在，不能自主消失，往往对患者造成较大的心理压力，治疗上需从病因上解决问题。乳头溢液的病因诊断对治疗有极大的指导作用。乳腺彩超、乳腺导管造影或涂片细胞学对乳头溢液病因确诊率不高。纤维乳腺导管镜（breast fiberoptic ductoscopy，FDS）在临床的使用极大提高了乳头溢液的病因诊断，在乳管炎症性病变中还有治疗作用。本文就2015年9月～2017年8月我院门诊收治的乳头溢液患者乳管镜检查结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月～2017年8月于恩泽医院门诊就诊的400例女性患者，年龄22～71岁，中位年龄43岁。病程为1周～1年。溢液呈单侧单孔179例，单侧双孔或多孔17例，双侧单孔18例，双侧双孔或多孔186例。血性溢液65例，占16.25%，淡血性液87例，占21.75%，黄色透明溢液150例，占37.50%，黄色浆液样溢液42例，占10.50%，无色水样溢液43例，占10.75%，白色乳汁样溢液13例，占3.25%。临床上可触及肿块3例。行乳管镜检查前均予乳腺彩超及乳腺钼靶检查。32例乳腺彩超提示导管扩张伴有乳腺导管内低回声（考虑导管内瘤），368例乳腺彩超无乳腺导管异常回声改变。5例乳腺钼靶提示乳腺肿块，395例无异常。乳管镜诊断为导管内肿瘤者均予手术治疗，术中和术后均予病理学确诊。

1.2 方法

1.2.1 仪器  乳管镜仪器由日本Fujikara公司提供，包括山冷光源、光导纤维、图像显示和图像记录系统等。导管镜内视镜外径为0.72 mm，长度为6 cm。

1.2.2 检查方法  患者取仰卧位，暴露被检乳房，双手垫臀。75%酒精常规消毒乳头乳晕区，自乳房外周向乳晕区按摩推挤，捏挤乳晕四周，确认溢液乳孔位置，轻轻提起乳头，以扩张导引针扩张溢液乳管后，自溢液乳管口置入乳管镜镜头，即可镜下开始检查。镜检时操作者左手提捏固定乳头，右手执镜可及时调整检查方向，入镜后亦可同时左手调整乳头方向，右手调节镜头方向以便最大限度看清各级乳管情况。同时助手推注冲洗液（生理盐水100 mL∶2%利多卡因10 mL∶庆大霉素注射液16万U∶地塞米松注射液5 mg配比），保持一定的持续的推注压力，既使被检导管保持张力，易于进一步入镜，亦可冲洗乳管内溢液，保持镜头清亮，利于观察管腔内状况及采集图片。入镜后注意观察和记录管腔的通畅度，管壁形态、色泽、弹性，乳管分叉走形，乳管内有无分泌物、有无新生物占位，如探及新生物，则应记录其形状、质地、大小、色泽等。对于乳管内占位拟行手术者，予硬膜外小导管置管定位，并在体表标记新生物位置及病变乳管走向，检查完毕后乳头予涂少量红霉素软膏，纱布覆盖，禁水食24 h。

1.2.3 注意事项  ①患者不能过饥或过饱，双手垫臀放松全身。②术前行血常规、凝血功能、乙肝表抗等检查。③排除乳管镜检查的禁忌证，如严重心脑血管病、严重高血壓病、严重心肺功能不全、精神过度紧张不合作者。④检查时如乳管过小，可予硝酸甘油外敷乳头扩张乳管。⑤如遇检查不畅，多次尝试不能进镜，尤其乳管口水肿出血，不建议强行插入镜头，建议择期再行检查。

1.3 判定标准

1.3.1 正常乳管  管腔通畅，乳管壁光滑，毛细血管清晰可见，各级分支走行自然，管腔内未见新生物及炎性絮状物。见封三图1（①、②）。

1.3.2 乳管扩张症  乳管壁光滑，轻度毛糙水肿，色泽稍暗，毛细血管可见，管腔内可见少量炎性絮状物，冲洗后可消失，管腔未见新生物。见封三图1（③）。

1.3.3 乳管炎  管腔狭窄，色泽紫暗，乳管壁毛糙增厚，管腔内可见中等或大量炎性絮状物，冲洗可飘动，严重者可见纤维网架结构，管壁可见多处糜烂伴点状出血，远端导管完全阻塞不能入镜，予冲洗液冲洗。见封三图1（④、⑤）。

1.3.4 乳管内肿瘤  乳管腔内可见新生物呈球状或桑椹状，肉红色和黄色，表面光滑或不光滑，形态规则或不规则，质脆和质韧，部分或完全阻塞乳管。见封三图1（⑥～⑨）。

2 结果

2.1 乳管镜检查结果

本临床400例患者均顺利完成乳管镜检查。乳管镜入镜深度10～60 mm。经乳管镜检查后诊断乳腺导管内肿瘤95例（其中乳腺导管内癌14例，乳管内乳头状瘤81例），乳管扩张症及导管炎症287例（其中乳管扩张及轻度炎症105例，中度炎症58例，重度炎症124例），正常乳管18例。见表1。

2.2 乳管内瘤病理结果

乳管内肿瘤95例均接受手术切除治疗，手术方式为病变导管剥离+区段切除术，术后病理检查示14例导管内癌，81例导管内乳头状瘤。见表1。

2.3检查结果比较

导管内肿瘤共95例，其中26例与术前彩超相符合，乳腺彩超检出率为27.37%，5例与乳腺钼靶相符合，乳腺钼靶检出率仅为5.26%。其中6例乳腺彩超提示导管内病变乳管镜检查结果为乳管炎症性病变。

3 讨论

乳头溢液是乳腺疾病中常见的临床症状之一，有生理性及病理性溢液两大类[1]。生理性多见于妊娠期及哺乳后2年内，溢液多为清亮色或乳白色，双乳多孔溢液，一般无需治疗，自行排挤即可，妊娠及哺乳期后大多可自行消失。如果溢液较多，不能及时排泄，易发生乳管炎症性病变。病理性乳头溢液指来自一个或多个乳管的持续性或间断性的自然溢液[3]，除脑垂体瘤、长期药物等引发高泌乳素血症原因外，多数为乳腺导管自身病变，常见疾病有：乳腺导管扩张症或乳管炎症、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管内乳头状瘤病、乳腺导管内癌等[4]。病理性溢液多为血性、淡血性、浆液性、脓性等，有报道血性溢液患者中96%为乳管内占位性病变引起[5]。

在本研究数据中，血性液者约95%为乳管内肿瘤，小部分为乳管炎症病变引发乳管黏膜破损出血。淡血性液者中约一半为导管内肿瘤，另一半均为乳管炎。因此，血性液不能作为乳管内肿瘤的特异性体征。浆液性溢液中约20%发现伴有乳管内肿瘤，病理均证实为良性。病理性溢液因其持续时间长，往往对患者造成较大的恐慌及心理压力，需及时查找病因，对因治疗。往往乳头溢液患者行乳腺彩超、钼靶、乳腺MRI均无阳性表现，涂片细胞学或者乳腺导管造影确诊率亦不高，有报道认为确诊率为50%～88%[6]。在本临床数据中，乳头溢液最后明确是导管内肿瘤者仅有27.37%乳腺彩超阳性表现，而乳腺钼靶更低，仅5%有阳性表现，乳管镜检查可达100%，故在乳头溢液为主要症状的病症中乳管镜检查明显优于乳腺彩超和乳腺钼靶。作者认为细胞学检查阳性者可以诊断为导管内癌，阴性者并不能排除导管内肿瘤可能。乳腺导管造影假阳性率太高，中重度乳管炎症因其管壁有炎性团块附着，造影图像上易与导管内肿瘤相混淆，如果凭乳管造影结果行手术治疗，易造成过度治疗，而且乳管炎症手术治疗可能会加剧炎症的扩散。

据报道称浸润性导管癌在乳腺癌中约占65%～80%，而浸润性导管癌是由导管原位癌逐渐发展演变而来，导管原位癌又来源于导管系统疾病[7]。Okazaki A等[8]发现乳管壁的弥漫性不规则增生病变与导管内癌蔓延式生长的病理形态相关。乳腺导管内乳头状瘤有单发和多发两种形式，单发者多位于大乳管，多发者主要发生位于Ⅱ、Ⅲ级以下的中小导管，属于癌前病变，易发生恶变[9]。国外相关报道癌变率为5%～10%[10]，建议尽快手术治疗。所以追根溯源，早期发现乳管内的病变，对防治乳腺癌有重要意义。乳头溢液往往是导管内病变的首发症状，不管是炎症还是肿瘤性疾病，尤其是导管内肿瘤，早期乳腺彩超或乳腺钼靶检查时很难有阳性结果。乳管镜可以清晰直观地观察到乳管内的细微情况，Waaijer L等[11]通过1994例病例进行Meta分析，结果显示乳管镜检查对乳腺导管内病变的敏感度为94%，乳管镜是乳腺导管内疾病诊断首选的检查方法。

自1988 年乳管镜开始临床应用于乳头溢液的诊断[12]，这是对乳管内检查创新性的发明，对乳管内的细微征象像胃镜、肠镜一样直视下观察，使人们从间接影像诊断到直接图像诊断。乳管镜的纤细镜头从溢液乳管口插入，将活体乳管内细微结构高清晰放大成像显在电视显示屏上，可直接三维立体地观察病变乳管的具体情况，从而作出准确的病因诊断，为病灶定位提供精准依据，避免了手术切除中盲目的扩大切除乳腺组织，而是精確定位指导下最小限度的病变乳腺导管切除。随着医疗研究的不断进步，乳管镜的精细程度不断改进，20世纪80年代末日本学者冈崎亮等与藤仓株式会社研制的乳管镜镜体为半硬性管道，其软度不足，弯曲角度检查受到一定限制，对于走形复杂的分叉乳管无法观察。到现在，乳管镜外径改进为0.72 mm，观察的范围为从乳管开口至远端6 cm，适用于主导管的诊断和治疗，另一种外径为0.45 mm，适用于末梢导管。

乳管镜的检查为临床提供了精准的检查手段，首先乳管镜检查可观察至Ⅳ级小乳管，直观且清晰地显示乳管内的微小变化，可为临床提供精准的依据。再者，其与定位技术相结合，为手术提供准确的方向和范围，同时避免了正常导管或导管扩张症的误切。乳头溢液患者大多无法触及肿块，甚至B超、钼靶、乳腺MRI均无阳性表现，导管内肿瘤一半以上为沿乳管多发，手术治疗成功的关键是精准定位肿块病灶及乳管走向，病灶的精准定位是避免扩大切除或漏诊的有效方法。乳管镜可提供最大限度的定位参考。乳管镜检查出现以前，临床上常注射美兰引导，或采用乳管造影确定病变部位，进行经验性切除，有部分患者并非肿瘤性病变而行以手术治疗，造成乳管的损伤，或有些患者因定位不准导致切除范围广，术后乳腺变形。纤维乳管镜的临床应用，可使乳头溢液病人的临床诊断精准直接。乳管内肿瘤在镜头中直视下全面评估，指导手术，使完整切除病灶且保留更多腺体，达到治疗疾病和保持美观的统一。对于中重度乳管炎和乳管内微小肿瘤同时存在时，其中重度乳管炎内可见大量絮状物及纤维网结构，可能存在炎症掩盖了导管内微小肿瘤，乳管镜亦发现不了肿瘤，出现假阴性。对于中重度乳管炎患者，建议每3个月冲洗1次，有一定治疗意义，治疗后查看有无并发导管内肿瘤。虽然乳管镜有其优点，但对于末端乳管的病变不能探及，末端乳管内病变多为乳管内乳头状瘤病或乳管内癌，易被遗漏，需结合临床其他检查密切观察或进一步诊治。

本临床病例中，经乳管镜检查考虑导管内占位95例，均行手术治疗，术后病理检查提示乳管内乳头状瘤81例，导管内癌14例，符合率为100%，无一例误切。提示乳管镜的直视检查对于乳腺导管内病变有良好的定位及定性作用，有较大的临床指导意义。此外，随着技术的提高，乳管镜下直接切除病变组织或活检也成为可能，国外有学者进行此项技术研究[13，14]，而乳管镜引导下激光消融术目前正处于临床试验中[15]。

在乳管镜检查中，导管扩张症伴乳管炎症的占2/3，乳管扩张的病因目前尚未明确，有人认为乳管扩张和乳管炎是一种非细菌感染性炎症，多种因素均可导致乳管分泌功能增强，分泌物增加，排泄不畅，乳管堵塞，使得乳管扩张，溢液发生[16，17]。浆细胞性乳腺炎是一种复杂的乳腺炎症，治疗耗时长，且易反复，其发病原因迄今尚未完全阐明，大量研究均表明，乳腺导管不畅导致分泌物潴留是其发病的直接原因[18]。因此，乳腺导管扩张症和乳管炎症与浆细胞性乳腺炎有一定的相关性，可以认为是炎症轻重的两个不同阶段。有人认为纤维乳管镜可以作为浆细胞性乳腺炎的检查及辅助治疗手段之一[19]。

自从乳管镜作为临床检查工具后，乳管扩张症的早期发现率不断提高，但目前对该病症的治疗没有确切有效的方法。我们在检查时应用地塞米松和庆大霉素混合液反复冲洗并灌注治疗，患者在多次检查及冲洗后乳头溢液、乳房胀痛等症状明显减轻或消失，皮来平等[20]认为上述两药对乳管炎症可以起到抗炎作用，抑制炎症反应的进一步发生，减少乳头溢液的产生。故对于乳管扩张症伴（或）导管炎症，予乳管镜介入冲洗治疗后，可达到改善症状甚至彻底治愈的理想效果。

综上所述，乳管镜检查对于乳头溢液的病因判断具有精确、直观的优势，为临床治疗提供了有力的依据，达到对因治疗的目的。乳管镜检查不仅对乳管内疾病诊断有重要意义，还为乳管内肿瘤的手术提供精准定位，达到精准手术切除目的，再者乳管镜对乳管炎患者有治疗作用，其直接的冲洗治疗达到药至病灶，充分发挥药效，达到良好的临床疗效，降低以后发展为浆细胞性乳腺炎的概率。乳管镜的临床优势明确，对乳头溢液患者是首选检查手段。

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