超声诊断儿童甲状腺良恶性结节

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(1.南方医科大学附属佛山妇幼保健院超声科，广东 佛山 528000；2.中山大学肿瘤防治中心超声科，广东 广州 510060)

成人甲状腺结节发病率较高，超声检出率为10%～70%，恶性率5%～10%[1]。儿童甲状腺结节的发病率低，仅为1%～2%[2]，但恶性率可高达18%～26%[3]，故对儿童甲状腺结节需要给予高度重视。超声具有无痛、无创、快速、准确率高的特点，已成为甲状腺疾病的首选检查方法[4]，尤其适用于儿童。甲状腺是儿童生长发育过程中至关重要的器官，正确判断甲状腺结节性质、减少误诊率及不必要的手术对儿童尤为重要。本研究回顾性分析120例甲状腺结节患儿的超声特征，以提高对儿童甲状腺结节良恶性的鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年3月—2017年6月于中山大学肿瘤防治中心经病理证实为甲状腺结节的120例患儿(140个结节)，男46例，女74例，年龄2～18岁，中位年龄15.0岁。纳入标准：符合2015年美国甲状腺协会《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[5]标准，年龄≤18岁；原发性甲状腺结节。排除标准：超声检查前有甲状腺疾病治疗史；超声图像清晰度差。本研究经中山大学肿瘤防治中心伦理委员会审核通过，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson Sequoia 512、Toshiba Aplio XG、Philips iU22、GE Logiq E9彩色超声诊断仪，高频线阵探头，频率分别为9～12 MHz、15 MHz、5～12 MHz、10～15 MHz。嘱患儿仰卧，头部后仰，以充分暴露颈部检查区域，并尽量避免吞咽动作。扫查深度为30～40 mm，焦点设定于目标病灶中后部。

1.3 图像分析 由2名高年资医师盲法独立阅片，意见不同时经讨论达成一致。根据文献[4]的方法，观察甲状腺结节最大径、边界、边缘、纵横比(结节前后径与左右径之比，即纵横比<1为平行生长，纵横比≥1为纵向生长)、内部结构(实性、囊实混合或囊性)、回声(与周边正常腺体和颈前肌层回声相比，分为无回声、极低回声、低回声、等回声、高回声)、钙化类型(无钙化、微钙化、粗大钙化及环形钙化)[6]以及颈部淋巴结等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，对数据进行正态分析(Kolmogorov-Smirnov检验)和方差齐性检验(Levene检验)，计量资料以±s表示，计数资料以频数表示。以病理结果为金标准，采用χ2检验比较良恶性甲状腺结节的超声特征，以秩和检验比较良恶性甲状腺结节的大小。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

120例患儿140个结节(良性58个，恶性82个)中，49例(49/120，40.83%)为良性结节，其中38例(38/49，77.55%)结节性甲状腺肿，6例(6/49，12.24%)滤泡性腺瘤，5例(5/49，10.20%)甲状腺炎症性病变；71例(71/120，59.17%)为恶性结节，其中67例乳头状癌(67/71，94.37%)，1例髓样癌(1/71，1.41%)，1例淋巴瘤(1/71，1.41%)，1例淋巴上皮样癌(1/71，1.41%)，1例低分化癌(1/71，1.41%)。140个结节最大径4～59 mm，平均(25.58±11.57)mm。

140个甲状腺良恶性结节的纵横比、边界、边缘、内部结构、回声、钙化类型的差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)，而甲状腺良恶性结节最大径的差异无统计学意义(P>0.05)。以上述差异有统计学意义的超声特征诊断甲状腺恶性结节的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率见表2。

71例恶性甲状腺结节患儿中，60例(60/71，84.51%)伴颈部淋巴结转移，14例(14/71，19.72%)伴中央区淋巴结转移，46例(46/71，64.79%)伴中央区+侧颈淋巴结转移。

3 讨论

儿童正处于生理、心理快速成长阶段，不适合进行有创和对生长发育有影响的相关检查，故对儿童甲状腺结节宜采用超声检查。与成年人相比，儿童甲状腺结节的发病率虽然低，但恶性率较高。因此，有效鉴别甲状腺结节的良恶性，对诊治尤为重要。

本研究120例患儿中，女性(n=74)多于男性(n=46)，与既往研究[7]结果相似；恶性结节中以甲状腺乳头状癌病理类型为主，占94.37%(67/71)，与既往研究[8]中成人甲状腺癌中乳头状癌多见的结果一致。既往研究[1,9]发现微钙化、纵向生长、边缘不规则、边界不清、实性、低回声可作为超声诊断成年人恶性甲状腺结节的预测指标。本研究中，儿童良恶性甲状腺结节的上述超声特征差异均有统计学意义(P均<0.05)，与既往研究[1,9]结果相似，提示上述超声特征同样可用于鉴别儿童良恶性甲状腺结节。本研究中钙化类型(图1)预测儿童恶性甲状腺结节的特异度最高达100%。儿童甲状腺癌中微钙化检出率(91.55%)高于成年人(67.9%～68.5%)[10]，但儿童甲状腺炎性病变也可出现点状强回声伴双侧颈部淋巴结肿大(图2)，易导致误诊。另外，点状强回声并非均为微钙化，也可能是细菌产生的气体，仔细观察可见其后方伴彗星尾征。本研究中，纵横比诊断儿童恶性甲状腺结节的特异度为96.55%。燕山等[11]发现甲状腺结节纵向生长为甲状腺癌的特异性指标之一；恶性结节前后径增加，可能与结节前后方向的癌细胞处于分裂期，而其他方向的处于相对静止期有关。金占强等[12]研究表明低回声可作为成人甲状腺癌的独立预测因素。本研究中，儿童甲状腺良恶性结节低回声特征差异有统计学意义，据此诊断恶性甲状腺结节的准确率较高(82.86%)，提示可以作为鉴别良恶性结节的辅助参考指标。此外，本研究中甲状腺癌患儿颈部淋巴结转移率(84.51%)较高，与既往研究[13-14]中成年人甲状腺癌伴淋巴结转移特点不同；颈部淋巴结转移是预后的重要影响因素[15]，准确了解儿童甲状腺癌颈部淋巴结转移的特点有助于临床制定个性化治疗方案，提高精准治疗水平。

图1 患儿男，15岁，甲状腺经典型乳头状癌 A.声像图示甲状腺实质内密集分布的点状强回声； B.CDFI示短棒状血流信号； C.声像图示左颈Ⅲ区淋巴结、淋巴门及皮髓质消失，内部回声增高； D.CDFI示肿大淋巴结内丰富混合型血流信号

图2 患儿女，3岁，亚急性甲状腺炎 A.声像图示甲状腺左侧叶低回声结节，不规则形，边界欠清，内见数个强回声; B.CDFI示结节周边点条状血流信号; C.超声显示左颈Ⅲ区肿大淋巴结，未见淋巴门及皮髓质结构; D.声像图示左颈Ⅵ区小淋巴结

综上所述，根据超声特征可有效鉴别儿童良恶性甲状腺结节。儿童与成人恶性甲状腺结节颈部淋巴结转移特点不同。全面考虑相关因素，进一步提高对儿童甲状腺癌声像图特征的认识，有助于临床采取更优的治疗方法。

表1 儿童良恶性甲状腺结节超声特征比较

表2 超声特征诊断恶性甲状腺结节的效能[%(个)]