先天性巨结肠患儿围术期个体化营养支持护理干预的研究

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先天性巨结肠(hirschsprung′s disease,HD)是小儿常见的先天性肠道发育畸形，临床症状主要表现为腹胀、营养不良、呕吐以及便秘等[1]。HD患儿由于长期腹胀便秘，大部分患儿存在营养不良，因此HD患儿围术期的营养状况不容忽视。我科通过对HD患儿围术期实施个体化营养支持等护理干预，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2017年12月在我科治疗的122例HD患儿为研究对象，2014年1月—2015年12月62例为对照组，临床资料由病历查阅获得，其中男52例，女10例，年龄(4.13±3.13)岁；2016年1月—2017年12月60例为干预组，其中男49例，女11例，年龄(4.18±3.32)岁。两组患儿纳入标准：①经钡灌肠、直肠黏膜活检诊断为HD，拟行HD根治术的患儿；②年龄大于6个月混合喂养的HD患儿；③患儿家属同意参加本研究者。排除标准：①术前合并严重并发症(小肠结肠炎、巨结肠危象、肠穿孔等)的HD患儿；②拟行肠造口的患儿；③经口进食困难患儿。本研究均经患儿家长知情同意。

1.2 研究方法

对照组患儿实施常规围术期营养支持治疗，包括术前流质饮食，术后给予静脉高营养，肛门恢复排气后以流质饮食开始逐步过渡至正常饮食，健康教育内容为HD常规疾病知识宣教，教育方式主要为对患儿及其家属的口头宣教。干预组患儿采用新的围术期个体化营养治疗方案。

1.2.1 术前根据营养评估制定个体化食谱

研究表明，所有HD患儿均建议接受术前营养状况评估[2]。患儿入院48 h内请营养科医师会诊完成营养评估，依据评估结果及营养科医师意见，为患儿制定个体化食谱及配制肠内营养液，饮食由本院营养餐厅提供，结合患儿具体情况决定肠内营养液为代餐或加餐，频率每日2～6次，并根据患儿服用情况动态调整肠内营养液的口味、剂量及次数，术前5 d单纯口服肠内营养液至手术前晚。由责任护士指导家属按时给患儿服用，并做好观察记录。目前许多国家的麻醉学会推荐禁饮时间延后至麻醉前2 h，之前仍可口服清饮料[3-4]。为缓解长时间禁食禁饮造成的不适，麻醉前2～4 h给予患儿口服适量10%葡萄糖水[2]，减少患儿饥饿感。

1.2.2 术后早期实施肠内营养

大量文献支持胃肠道术后早期进食能促进肠道蠕动恢复，维持肠道屏障功能，避免肠道菌群易位[5]。患儿术后第1天开始口服少量糖水，第2天由主管医生依据营养医师出具的营养处方为患儿选用经组合的肠内和肠外营养液，肠外营养与肠内营养同步进行，逐步过渡到单纯肠内营养至正常饮食。责任护士记录患儿术后第1天和第7天的总蛋白(TP)和前白蛋白(PA)，术后进食时间、术后肠外营养时间及住院时间。

1.2.3 规范HD住院流程，严格执行HD临床路径

责任护士在患儿入院后立即通知主管医生，确保入径率100%。培训责任护士熟悉HD临床路径内容和个体化营养支持内容，严格执行临床路径表上的护理项目，有变异时及时与医生讨论。

1.2.4 制作HD健康教育手册，建立微信公众号

由责任护士发放健康教育手册，内容包含HD疾病简介、诊断及治疗，术前准备和术后注意事项和出院指导，推荐HD患儿健康食谱等。建立微信公众号，不定期推送HD相关疾病知识，由课题组成员及时在微信群解答相关疑问，同时交流围术期各阶段可能出现的病情变化、可能采取的治疗方案以及术后促进康复的方法，缓解患儿及家长的心理压力，安抚紧张情绪，减轻术前应激[6-8]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据的录入、统计与分析。

2 结果

2.1 患儿一般资料

本研究在实施过程中，干预组除1例患儿因发生严重并发症死亡外，其余59例患儿均顺利康复出院。干预组和对照组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组有可比性。

2.2 两组患儿术后恢复情况比较(见表1)

表1 两组患儿术后恢复情况比较

3 讨论

有研究证据表明，18%～60%的小儿外科病人存在营养不良[9]。临床上对HD患儿确诊后需立即采用手术治疗[10]，往往对患儿的营养状况关注不够，营养状况不仅关系到患儿手术的疗效和康复，也关系到患儿的生长发育[11]。本研究采用新的HD围术期个体化营养治疗方案，优点如下。

3.1 科学性和可操作性强

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)[12]及欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)[13]均推荐对有“高营养风险”的患儿，在术前至少1周介入营养支持。本研究通过对HD患儿营养评估制定出个体化食谱，不仅针对HD患儿特点调整饮食，弥补了患儿家属对饮食认知的不足，而且本院营养科配制的营养液口感佳，能根据不同患儿的喜好调整口味，不但干净卫生，且能降低患儿饥饿感，满足了患儿每日所需各种营养素及热卡，较好的改善患儿营养状况，提高了手术耐受力。

3.2 实施早期肠内营养，加速患儿康复

研究表明，胃肠道术后1 d或2 d胃功能恢复正常，小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后2 h即可恢复，故可早期进行肠内营养治疗[14-15]。早期恢复胃肠道营养，不但有助于保护胃肠道黏膜屏障功能、减少感染等相关并发症，同时也减少术后分解代谢导致的切口难愈、肌肉强度降低等[16]。本研究遵循加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，术后早期进食及缩短肠外营养时间，尽早过渡到肠内与肠外营养、单纯肠内营养阶段，未见恶心、呕吐或腹胀等不良反应，患儿能顺利康复出院。肠外营养时间及住院时间的缩短减少了HD患儿住院费用支出，也减轻其家庭负担。

综上所述，实施个体化营养支持能明显改善HD患儿围术期营养状况，规范的营养支持等护理干预能有效促进患儿术后康复进程，本研究效果满意。