Caprini对骨科VTE风险因素的流行病学调查

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静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是病人围术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一[1]。VTE 的发生具有隐匿性，且临床表现多无特异性，VTE 病人一旦形成肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thrombolism，PTE)，将严重危害病人的健康，甚至导致猝死[2]。根据抗栓治疗及预防血栓形成指南第9版(The American College of Chest Physicians,ACCP-9)[3]、中国骨科指南[1]设计基于病史、实验室检查、手术3个维度及1分/项、2分/项,3分/项,5分/项4个不同分值共38个条目的简化Caprini风险评估表，根据张惠等[4]研究去除我院不易获取的(因子Vleiden阳性、凝血酶原20210A阳性、狼疮抗凝物阳性、抗心磷脂抗体阳性)数据。使用简化Caprini风险评分表回顾性分析我院骨科VTE病人风险因素,根据评估累积分数将风险等级分为4级，累积分数3～4分为VTE高危因素。调查发现VTE的危险因素涉及范围广，高龄、伴慢性病、长期卧床、制动、下肢骨折及手术等与病人VTE发生相关，影响因素之间关系错综复杂。

1 对象与方法

1.1 研究对象

使用简化Caprini风险评分从病史、实验室指标、手术3方面回顾性验证我院骨科2009年3月—2016年11月确诊的25例VTE病人。

1.2 诊断标准

①彩色多普勒超声(color doppler flow imaging,CDFI)诊断标准：CDFI提示静脉管腔内实性团块，血流信号及频谱信号消失，静脉加压后管腔无塌陷[5]。②CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)诊断标准：CTPA表现为肺动脉内低密度充盈缺损[5]。

1.3 统计学方法

2 结果

本调查21例深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)病人以下肢水肿或肿胀、疼痛而被发现，4例PTE表现为胸闷气急伴氧饱和度下降。调查显示VTE的发生具有明显的年龄趋势，且与合并慢性病、长期卧床、下肢骨折、手术、石膏固定或牵引等制动原因相关。VTE预防明显不规范，达标率均低于50%(39%)，需参照指南[1,3,6-9]加强骨科病人出血风险和VTE风险因素评估，及时采取针对性预防措施。

2.1 好发部位及体征

4例PTE表现为突发胸闷、胸痛、呼吸困难，与徐英汇等[10]报道一致。21例DVT以下肢肿痛19例(90.5%)多见。发生于单侧下肢18例(85.7%),其中左下肢5例(23.8%)，右下肢13例(61.9%)；双下肢3例(14.3%)。由于解剖关系，股静脉血栓形成多发生于左侧[11]，因本调查例数有限，右侧血栓偏多于左侧。

2.2 病例及风险评分特点

2.2.1 病史

病人女11例，男14例,男女比例为1.27∶1；Caprini风险得分为(8.48±3.06)分；年龄34～91(66.64±15.25)岁；发病高峰在60～82岁，年龄≥60岁18例(72%)。25例VTE病人Caprini风险评分的风险级别均为高危。病人发生VTE的时间为住院后(10.44±4.31) d，手术病人发生VTE的时间为术后(5.86±2.94)d。下肢骨折22例(88%)、伴下肢活动障碍或制动(下肢水肿或石膏固定、牵引)21例(84%)，慢性病(糖尿病、高血压、脑卒中)15例(60%)，多发伤3例(12%)。

2.2.2 手术

术后发生VTE的23例病人为切开复位内、外固定术11例(48%)、关节、股骨头置换术置换术5例(22%)、牵引石膏固定术4例(17%)、关节镜探查术2例(9%)、静脉吻合术1例(4%)。

2.2.3 VTE病人的高危因素(见表1)

2.2.4 骨科手术VTE病人的预防措施(见表2)

表1 VTE病人的高危因素(n=25)

表2 骨科手术VTE病人的预防措施(n=23)

3 讨论

VTE的流行病学研究对于澄清其危险因素，确定高危人群，实施个体化的防治策略，降低发病率和病死率至关重要[12]。本调查使用简化Caprini评分表回顾性评估25例VTE病人，高龄、慢性病、骨折、长期卧床、手术等病史相关的危险因素与VTE发生明显相关。本次调查发现病人年龄≥60 岁18(72%)例，因骨折、手术等制动原因导致VTE，骨折占22(88%)例，手术占23(92%)例，伴慢性病(糖尿病、高血压、脑卒中)15例(60%)。VTE发生的时间为住院后(10.44±4.31) d，术后发生的时间(5.86±2.94)d。23例(92%)VTE病人均发生于卧床≥5 d。

3.1 VTE的发生具有明显的年龄趋势

本组调查显示年龄≥60 岁18例(72%),由于老年病人血管弹性差，血液黏稠度随着年龄的增大而偏高。对于年龄≥60岁的病人，需警惕DVT的发生，密切观察患肢的围度、温度、远端动脉搏动情况。无外周血管病变，尽早使用加压弹力袜进行预防。

3.2 VTE的发生与病人伴慢性病相关

本组伴慢性病(糖尿病、高血压、脑卒中)15例(60%)。提示对骨科伴慢性病病人应注意预防警惕VTE的发生。糖尿病病人的高血糖降低了红细胞的变形能力，使红细胞的聚集性增加，而红细胞聚集体可损伤静脉壁，引发VTE[13]。高血压病病人的血浆容量下降而细胞外液量增加，导致红细胞比积增高，血浆黏度提高。长期高血压影响红细胞的聚集使血小板移动中受损而引发血小板聚集。血小版聚集体阻塞微血管使血管阻力增加，血流缓慢，全血黏度升高，促进VTE的发生[13]。脑卒中病人由于肌肉瘫痪无力，深静脉失去血液回流的主要动力而导致血液淤滞，脱水剂和促高凝剂的使用造成血液黏滞度增高，易诱发VTE。

3.3 VTE的发生与长期卧床、下肢水肿、石膏固定或牵引术等制动相关

23例VTE病人均发生在卧床≥5 d，最早发生在入院后第2天,卧床时间最长1例入院后17 d诉心前区疼痛、胸闷转心内科，21 d经CTPA确诊为PTE。下肢水肿或石膏固定、牵引21例(84%)，长期卧床或下肢水肿造成的血流瘀滞可致凝血因子堆积；石膏固定或牵引术等制动原因造成了血流低速、低流率，造成血黏度提高,共同诱发VTE。警示在病人入院后即应根据Caprini风险评估等级早期干预防控，不仅针对大手术病人，对于下肢水肿及石膏固定、皮牵引、骨牵引小手术制动者同样要高度重视。

3.4 VTE的发生与下肢骨折、手术及手术持续时间明显相关

本组下肢骨折22例(88%)，手术23例(92%)。下肢骨折切开复位固定术11例(48%)、髋关节(股骨头)置换术5例(22%)。手术时间持续≥2 h 15例(65%)。术后发生VTE的平均时间(5.86±2.94) d，最长发生于术后12 d，最短术后1 d(24 h)即发生。下肢骨折制动、麻醉、手术持续时间长、术后活动少导致血液流动缓慢；手术时间延长说明骨折较严重复杂，将增加手术的难度及创伤程度，术中对病人血管的损伤更严重[14]。手术对组织、血管壁的损伤可激活凝血系统,导致凝血酶原释放,血小板数量增加,并增加血小板黏附性。

为预防骨科大手术围术期DVT的形成，预防的时间节点应前移，术前即应根据Caprini风险评估等级及时采取适当的预防措施。由于间歇充气加压装置振动可能影响手术操作，术中宜穿弹力袜进行预防。在麻醉恢复室清醒后予下肢按摩或踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻等主、被动运动[11]。药物预防最好术后8 h，待初级血小板血栓形成稳定的血凝块，进行出血风险评估后再考虑使用[1,15]。高出血风险者，采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及弹力袜进行物理预防，应用前常规筛查禁忌证，高出血风险下降时再采用药物进行联合预防。

3.5 相关检验值与VTE相关

红细胞、血红蛋白、红细胞压积降低22例(88%)，可能与术中出血导致微循环灌注不足，局部缺血缺氧，酸中毒，降低了红细胞的变形性，输血等引起血黏度增高等均为血栓的诱因[12-13]，术中应尽量输新鲜红细胞,避免输库存血。超敏C反应蛋白增高6例(24%)，hsCRP含量变化与DVT的病情演进呈正相关改变，常为先天性或后天性血栓形成倾向[16]。升高者应注意观察有无血栓形成。除2例病人未检查外，其余23例(92%)受检病人D-二聚体均升高，其升高促进血小板黏附、聚集，使体内血液处于高凝状态。其主要用于VTE的筛查、排除诊断，疗效评估及VTE复发的危险度评估，与其他实验室数据及评分表结合可作为参考依据对DVT进行预测[17-18]。评估病人DVT的可能性(Wells评分)为低度可疑，监测D-二聚体阳性，需进一步做CDFI排查DVT[8，18]。

3.6 预防需切实遵循指南标准

骨科大手术围术期DVT形成的高发期是术后24 h内，术后凝血过程持续激活可达4 周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。因此术后DVT的预防至少需要覆盖1个月的时间窗。对人工全髋关节置换(THA)、人工全膝关节置换(TKA)、髋部骨折手术(HFS)病人，药物预防最少10～14 d，THA术后建议延长至35 d[1]。2018年最新VTE防治与管理建议[8]要求对所有住院、手术病人进行VTE出血风险和Caprini风险评估表进行评估。一般病人药物预防7～10 d，骨科大手术风险极高危者，延长至28～35 d。表2显示，术后24 h内采用药物预防的仅9例(39%)指南[1,3]要求高危病人应联合预防，23例手术病人回顾性风险评估均为高危，采用联合预防的仅9例(39%)例，不足1/3。9例(39%)虽达到了指南要求的术后最少预防时间,但在预防的第2～第9天发生了VTE，与病人住院后5～11 d尚未进行风险评估,并及时采取预防措施有关。22例病人使用药物预防前均未进行出血风险评估，今后使用药物预防前应先进行出血风险评估。

综上所述，高龄、伴慢性病、长期卧床、制动、下肢骨折及手术等与病人VTE发生相关，我院发生几例PTE致纠纷后，虽然加强了培训，但通过流行病学调查发现，遵照循证指南的预防仍旧不规范，提示科教科需加强循证知识规范化培训，促进医护人员对物理和药物预防等循证医疗、护理技术的推广使用。同时对出院病人加强教育，预防出院后VTE的发生。由于80%的静脉血栓栓塞发病前无症状，发病即较凶险,而且对于猝死的无症状血栓病人需要尸检才能证实，故使用简化Caprini风险评分表预估VTE风险因素，针对风险因素及时采取相应措施。