CO₂点阵激光预防面部整形术后早期切口瘢痕增生的疗效观察

杨天赤 王震 李卫华

[摘要]目的：探讨CO2点阵激光处理面部整形手术早期切口，预防瘢痕增生的疗效分析。方法：选取201例面部瘢痕和肿物切除术患者为研究对象，其中98例为激光治疗组，于术后5～7d拆线时开始应用CO2点阵激光对切口进行治疗，治疗间隔4周，共治疗4次，术后6个月对瘢痕情况进行照相评估。其余103例为对照组，术后早期切口未使用CO2点阵激光处理。对比两组患者术后6个月照片，应用改良曼彻斯特瘢痕量表（mMSS）进行定量分析，观察CO2点阵激光在早期切口瘢痕增生中的应用效果。结果：拆线时激光治疗组的mMSS总评分为（15.3±2.34）分，对照组为（15.2±2.18）分，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;6个月后，治疗组mMSS总评分为（5.4±1.53）分，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组mMSS总评分为（7.8±1.47）分，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）;6个月后治疗组与对照组mMSS总评分相比，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月治疗组mMSS各单项评分：VAS、瘢痕颜色、平整度和外形各项数值均较对照组减少，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：面部整形手术切口在术后拆线时即应用CO2点阵激光，可有效预防手术切口瘢痕增生。

[关键词]点阵激光;早期切口;瘢痕增生;改良曼彻斯特瘢痕量表;瘢痕视觉模拟量表;瘢痕切除术

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0035-04

Abstract： Objective  To explore the effect of the carbon dioxide laser in  treating early incision of facial plastic surgery and preventing scar hyperplasia. Methods  201 patients with facial scar and tumor resection were selected as study subjects， 98 of them were laser treated group. The incision was treated with CO2 laser at 5-7 days after operation. The treatment interval was 4 weeks and the treatment was 4 times. Radiographic assessment of scar status in patients 6 months after operation. In addition， 103 cases served as the control group. The early incision was not treated with CO2 lattice laser. The photos of the control group were compared with that of the laser treatment group 6 months after operation. The quantitative analysis of modified Manchester scar scale （mMSS） was carried out to observe the effect of CO2 dot array laser on the prevention of scar proliferation in facial incision. Results  The total mMSS score of the laser treatment group was （15.3±2.34） points， while that of the control group was （15.2±2.18） points. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After 6 months， the total score of mMSS in the treatment group was （5.4±1.53，P<0.05）. The total score of mMSS in the control group was （7.8±1.47，P<0.05）. After 6 months， there was a significant difference in the total mMSS score between the treatment group and the control group （P<0.05）. Conclusion  The application of CO2 lattice laser in the treatment of facial plastic incision can effectively prevent the scar proliferation of the surgical incision.

Key words： lattice laser; early incision; scar hyperplasia; mMSS; VAS; cicatrectomy

面部整形手術后切口瘢痕增生往往影响术后效果，如何预防术后瘢痕增生是目前整形外科所面临的一个棘手问题。为减少面部术后切口瘢痕增生，临床上一般于术后早期外用硅酮霜、激素注射等治疗，但每种方法都有其不足之处，效果往往不够稳定[1]。近年来随着激光技术的快速发展，其在瘢痕的治疗上也逐渐得到了广泛应用，如激光治疗增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、色素性瘢痕、痘坑等，均取得了良好的效果[2-4]。尤其是剥脱性点阵激光由于其具有损伤小、恢复快的优点，在瘢痕的治疗方面取得了突破性进展[5-7]。有报道称剥脱性点阵激光应用于早期术后切口中可以有效预防瘢痕增生，但治疗效果确定性还缺乏统一意见[8-10]。笔者将CO2点阵激光用于面部整形手术早期切口中，取得了良好的预防瘢痕增生效果。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究采用回顾性分析方法，将2016年5月-2017年12月在笔者科室进行面部整形手术的98例患者纳入治疗组。其中面部瘢痕切除术60例，面部肿物切除術38例。同时将2014年5月-2016年5月在笔者科室施行面部整形手术的103例患者纳入对照组，其中面部瘢痕切除术68例，面部肿物切除术35例。所有患者无结缔组织疾病或影响结缔组织代谢类疾病，无心、肺、肝、肾等慢性疾病，所有病例资料均完整，随访6～8个月，平均7.2个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对照组患者进行手术治疗。所有手术均在局部浸润麻醉下施行，麻醉药为含有1：100 000肾上腺素的2%利多卡因。麻醉满意后用11#手术刀片完整切除瘢痕或肿物，切除深度直达皮下脂肪层。电凝止血后，将两侧创缘皮下分离，用5-0可吸收线进行皮下间断缝合，皮肤层用7-0尼龙线间断缝合。如果切口长度超过2cm，酌情增加Z成形术切口。术后切口涂贝复新（重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，珠海亿胜生物制药有限公司），纱布包扎。术后第1天来院换药，2%过氧化氢溶液和生理盐水清洁刀口。暴露伤口，保持伤口清洁，每日涂贝复新2次。术后5～7d拆除手术缝线。拆线后2d切口处应用美皮康（自粘性软聚硅酮敷料，瑞典墨尼克医疗用品有限公司）外贴，每天使用24h，持续6个月。

1.2.2 治疗组：治疗组患者在术后拆线当天即开始进行激光治疗。应用CO2点阵激光（10 600nm，成都国雄光电设备技术公司）对手术切口进行照射。采用扫描模式，间隔时间0.5s，脉冲能量选择50mJ，点阵覆盖率25%。由于手术切口拆线时痛觉神经尚未恢复，故不用采取表面麻醉，直接点阵激光治疗即可。治疗后1周待结痂脱落后应用美皮康外贴，每天使用24h，持续应用到下次激光治疗当中。以后每间隔4周进行1次激光治疗，共治疗4次。每次治疗前40min应用复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司）涂抹到治疗区皮肤表面，治疗后局部冷敷15min。

1.3 瘢痕评估：手术前、手术拆线时、每次激光治疗前及最后1次激光治疗后3个月应用单反数码相机（550D，Cannon，Japan）进行照相。每次拍照在相同的光线、曝光速度、白平衡下进行。对拆线时和拆线后6个月的瘢痕情况采用改良曼彻斯特瘢痕量表（modified Manchester Scar Scale，mMSS）进行评估（见表2）。应用Adobe Photoshop对切口瘢痕及周围皮肤的颜色参数L*a*b*进行定量测量[11]。切口瘢痕和周围正常皮肤的L*a*b*颜色差异（ΔE）应用如下公式进行计算：ΔE=            。ΔE的范围0～32。由3位整形外科高年资主治医师对瘢痕视觉模拟量表（VAS）、瘢痕颜色、瘢痕平整度、瘢痕外形进行评分，由于无法通过照片判断瘢痕质地，所以瘢痕质地变化情况不在评估指标之内。

1.4 统计学分析：使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，应用t检验对治疗组和对照组的mMSS总分及VAS、瘢痕颜色、瘢痕平整度、瘢痕外形数值进行比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后mMSS评分比较：拆线6个月后治疗组瘢痕mMSS总评分及VAS、瘢痕颜色、平整度、外形的评分较对照组明显减小，差异有统计学意义（P<0.05）。拆线时治疗组的mMSS总评分（15.3±2.34）与对照组（15.2±2.18）比较，差异无统计学意义。两组mMSS总评分与治疗前对比，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组mMSS总评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者治疗后各项mMSS指标减少情况：术后6个月mMSS各单项评分：治疗组与对照组VAS、颜色、平整度和外形较治疗前均减少，且治疗组各项数值减少幅度较对照组更多，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 典型病例：某女，22岁，额部外伤后瘢痕2年，2017年7月于笔者科室行面部瘢痕切除术。术后5d拆除手术缝线并进行CO2点阵激光治疗，以后间隔4周治疗1次，共治疗4次。术后6个月来院复查，切口瘢痕平整，颜色与周围皮肤差异不明显，无明显增生，患者对治疗效果非常满意。面部手术切口拆线时即开始应用CO2点阵激光治疗，可有效改善术后切口瘢痕，预防瘢痕增生，且无明显并发症发生。

3  讨论

面部整形术后切口瘢痕增生是整形外科医生一直面临的一个难题。理想的手术切口应该是平整、弹性好、轮廓模糊，与周围皮肤颜色无明显差异。由于瘢痕增生受到人种、性别、年龄、生活习惯等方面的影响，所以术后早期无法预判术后切口瘢痕增生情况。瘢痕增生是由于创伤愈合过程中成纤维细胞过度增殖和胶原纤维过度沉积[12]。如果创伤愈合早期对手术切口进行尽早干预，抑制成纤维细胞的过度增殖和胶原纤维的过度沉积，理论上可以有效防止瘢痕增生。手术切口一旦发生瘢痕增生再进行治疗，相对比较困难，所以早期预防非常关键。目前临床上采取一些防止瘢痕增生的治疗措施，如加压包扎、外用硅酮霜等，但疗效不稳定[13]。如何更好地在创伤愈合早期对伤口进行干预，减少伤口瘢痕增生几率，是目前整形外科医生一直努力的方向。

激光技术的快速发展为临床上治疗瘢痕增生提供了一个有力的武器。剥脱性激光如传统剥脱性CO2激光、铒激光等在治疗增生性瘢痕或痤疮瘢痕方面得到了广泛应用，也取得了良好的效果。但这类激光治疗后并发症较多，恢复期长，是限制其临床应用的一个主要问题。为了克服传统剥脱性激光的缺陷，点阵激光应运而生[14]。点阵激光将激光分成很多细小的激光束，对病区进行照射，产生微小的损伤病灶，各微小病灶之间存在正常皮肤组织，治疗后会很快愈合。有报道称点阵激光在治疗后24h病灶即可发生上皮化，这样就减少了并发症发生的概率，缩短了恢复时间[15]。目前点阵激光已经逐渐取代单纯剥脱性激光成为临床上治疗瘢痕的主要手段。点阵激光的治疗原理主要是促进皮肤组织的再生和组织中胶原纤维的重塑，使伤口愈合后瘢痕模糊化，更接近周围正常皮肤的颜色和质地[16]。根据点阵激光的治疗原理，目前有学者尝试应用点阵激光在创伤早期对手术切口进行治疗，即手术切口还未发生明显增生时进行干预，结果表明其能够有效减轻瘢痕增生。

点阵激光分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光。在临床上，剥脱性点阵激光以CO2点阵激光为主，而非剥脱性点阵激光以PDL激光最为常用。对临床上手术切口早期干预治疗目前两种点阵激光均有尝试，都取得了一定的效果。但非剝脱性点阵激光主要用于改善手术切口瘢痕的颜色，其原理是抑制早期手术切口毛细血管的增生，从而减轻术后切口发红及瘢痕增生的程度[17]。对术后早期切口应用剥脱性点阵激光，可以促进切口恢复过程中的胶原纤维重塑，使手术切口模糊化，改变切口外形，从而达到更加显著预防术后切口瘢痕增生的效果[18-20]。临床上应用点阵激光对手术切口进行早期干预的时机一般选择在拆线后1个月之内，拆线时即应用激光对手术切口进行处理，目前的相关报道较少[21-22]。拆线时即刻对手术切口进行点阵激光治疗可以尽早地改变创伤愈合过程中成纤维细胞过度增殖的趋势，重塑胶原纤维的排列，理论上可以更加有效地预防术后瘢痕增生。这是笔者选择在术后拆线时即开始进行点阵激光治疗的理论依据。更有学者尝试在手术缝合时即对手术切口进行点阵激光治疗，也取得了良好的预防瘢痕增生效果[23-24]。目前术后切口早期即应用点阵激光，取得了良好的治疗效果，但治疗开始时间尚未取得一致的意见，标准化的指南还无法制定，尚需要大量的临床试验。

本次实验结果证明面部手术切口拆线时即应用CO2点阵激光进行治疗可有效预防瘢痕增生，值得在临床上推广应用。

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[收稿日期]2018-08-29