李建武教授运用柴胡桂枝汤加味治疗成人斯蒂尔病经验

2019-04-15 01:51:14 风湿病与关节炎2019年2期

李闵健

【摘 要】 成人斯蒂尔病属风湿科较为少见的疾病,临床上多用西药治疗,疗效不尽理想。李建武教授运用中药治疗风湿病经验丰富,认为中药治疗风湿病需仔细辨证,抓住病机,强调“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的原则,以柴胡桂枝汤加减治疗成人斯蒂尔病,取得良好疗效。

【关键词】 成人斯蒂尔病;柴胡桂枝汤;辨证论治;经验介绍;李建武

李建武教授为湖北中医药大学兼职教授,硕士生导师,主任医师,武汉市中医名师,中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会常委,湖北省中医药学会风湿病专业委员会副主任委员,武汉市中医风湿病学会副主任委员。李建武教授从医30余年,在风湿病学领域突出中医药特色优势,结合西医学理论,将中西医结合、内外治法结合,治疗风湿病疗效确切。

成人斯蒂尔病(adult onset still's disease,AOSD)是一种病因及发病机制不明的自身免疫性疾病。其临床特征为发热、咽痛、皮疹、淋巴结肿大、关节炎、白细胞及血小板总数增多等[1],诊断属于排他性诊断,临床缺乏特异性诊断指标,需密切随访排除其他疾病的可能。目前关于本病的治疗,20%的患者单用非甾体抗炎药即可控制发热及关节症状,如复发或难以控制多改用或加用糖皮质激素、免疫抑制剂[2-3],难治性AOSD可用生物制剂。李建武教授常用柴胡桂枝汤加减治疗本病,辨证准确,疗效确切,现将其治疗经验介绍如下。

1 临证经验

1.1 病属风湿热痹,正虚诸邪皆生 AOSD临床表现符合中医学“热痹”“历节病”“痹热”范畴。李建武教授认为,本病属“风湿热痹”范畴。患者常以外感病为诱因,表现为以间歇性发热、关节疼痛、咽痛为主;亦可因素体正气不足、劳累、情志及饮食不节等为诱因。其病机为患者因一个或多个诱因导致正气耗伤,正气欲充,御邪不能,则见间歇性发热;肌表受邪,正邪相争,见寒热往来;正气耗伤,运行不畅,濡养失司,经络受邪而不荣则为关节疼痛;气血虚弱再受风邪,则见皮疹;正气耗伤日久,推动无力,血不运则生瘀,水不运则生痰,结于关节则生疼痛,结于脉络则生结节肿胀;若痰瘀日久化热,耗伤阴液,热入血分,灼于上焦则见咽喉疼痛。

1.2 临证辨证当精,病势须看分明 AOSD临床表现复杂,李建武教授强调需要准确辨证,重视经典,认为《伤寒论》中六经辨证即是疾病由表及里、演进发展的变化过程,在AOSD的辨证中仍然适用但不能完全涵盖。因此,将本病辨证分为邪犯少阳、阳明气血虚弱、痰瘀互结、营血耗伤、阴虚内热等证型,以正虚、营卫气血失调为本,兼各证表现为标,层次分明,标本兼具。

1.3 扶正祛邪调气血,祛燥正复痹能除 李建武教授在临床辨证分析总结后认为,《伤寒论》柴胡桂枝汤治疗风湿痹痛有独特疗效。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”是小柴胡汤同桂枝汤的合方,治疗AOSD时应抓住发热、微恶寒、肢节烦痛等症状。舌象随不同证型而变化,脉多弦象。患者关节疼痛难忍以致烦躁,说明邪气已由少阳“气分”进入少阳“血分”;气血痹阻以致肢节烦痛;发热微恶寒是正邪相争、营卫失调的结果。桂枝汤调和营卫,为小柴胡汤和解少阳创造有利条件。桂枝汤中桂枝亦能疏通在表经络之邪气,同方中祛风除湿药具有协同舒经活络之功。桂枝汤在调和营卫,助小柴胡汤退热的同时,亦能疏通经络而止痛,气血同治,再辅以大枣、甘草,调补中州,使气血充盈,蠲邪得力,正气得复。小柴胡汤中柴胡、黄芩及炙甘草为本方治疗风湿病的核心药物,柴胡入少阳,善祛经中邪气;黄芩苦寒,在柴胡的带领下入少阳,祛少阳腑热;炙甘草调和诸药的同时,同党参、大枣等健运中州,强壮正气,防止邪气深入传变;半夏、生姜属辛散之品,其燥性太过,恐傷阴气,不利于病情恢复,故李建武教授多以防风、秦艽一类替代,既可祛邪,亦不伤正。

1.4 气血同调柴胡剂,随证加减痹可通 治疗当仔细辨证,随证加减。“邪犯少阳”,以发热恶寒为主,肢节疼痛,喜呕,时有头痛属该药的初起阶段,治疗在柴胡桂枝汤基础上加青风藤、忍冬藤、鸡血藤、穿山龙等(为武汉市中医院藤龙汤的核心药组,对多数风湿痹痛具有良好的祛风除湿、蠲痹止痛功效)。“阳明气血不足”,多伴气虚发热之候,常见乏力,午后潮热,纳食不佳,胸中气短,脉弦弱无力,常加用党参、黄芪、升麻、白术等补益脾胃、升举清阳之品,起调补中气、甘温除热的作用。此外多配用仙鹤草,仙鹤草补虚平和,不易产生气郁生火之弊,并具补虚强壮、清热之功,可防补虚生火之虞,若见患者体质属“虚不受补”时尤为适宜。现代药理研究发现,仙鹤草能够抑制一氧化氮的合成,从而起到消炎镇痛的作用[4]。痰瘀互结证,临床多为有形无形之痰互见,常见关节肿痛、淋巴结肿大、关节活动不利及捆绑感,多配以桃红、白芥子、三棱、莪术。白芥子辛温,理气散结,通络止痛,尤能祛皮里膜外之痰,祛痰瘀阻滞经络之肿痛尤为适宜;三棱、莪术破气行血作用峻烈,能更好地推动气血运行,因易耗伤气血,多配合黄芪、党参同用,固护正气。阴虚有热常见两颧潮红,夜卧不宁,舌红无苔,脉弦细弱并带数感,常以秦艽配伍地骨皮,两者均能祛风湿、清虚热止痛,再配合生地黄、熟地黄引药入营血分,同时加白花蛇舌草、半枝莲清解热邪,可获良效。在AOSD的治疗中,辨证以本虚气血不和为主,治疗多以和法为先。若兼见其他证候,在活动期不能贸然攻伐。若伤正而邪入阴分,预后多不良。因此,调和营卫、少阳,扶正为主兼以祛邪的思路应贯穿始终。

2 病案举例

患者,女,75岁,2018年1月31日就诊。以间断发热伴多关节疼痛2年为主诉。患者2年前无明显诱因出现间断发热伴有双手指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节红肿发热疼痛,体温最高可达39.5 ℃,持续3~5 h又自觉寒冷。发热畏寒多持续3~5 d后可自行缓解,关节疼痛亦可缓解,曾自予抗生素(具体不详)口服后无缓解。1年前上肢外侧及下腹部出现高于皮肤红色皮疹,曾至武汉多家医院就诊行相关检查:C-反应蛋白79 g·L-1,红细胞沉降率61 mm·h-1,白细胞16.3×109·L-1,类风湿因子、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗CCP抗体、抗AKA抗体、抗RA33抗体、抗ANA抗体、抗ENA抗体、抗ds-DNA抗体均无异常,排除结核、肿瘤等疾病,可触及颌下淋巴结及颈前淋巴结肿大,多学科会诊后,诊断为AOSD。予激素冲击疗法(具体不详),症状未见好转。出院予醋酸泼尼松龙片每次8 mg,每日2次口服,上述症状控制不佳,平均半个月症状再发,体温38.5 ℃并伴关节痛及皮疹,无脱发、口腔溃疡、皮疹、畏光等不适,今为求进一步诊治,至武汉市中医医院门诊就诊。刻下:患者时寒时热,体温38.5 ℃,发热后又感畏寒,双手指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节疼痛,皮温升高,伴活动不利,双上肢外侧及下腹部可见皮疹,可触及颈前淋巴结肿大,时感疲乏及下腹坠胀不适,素体易感冒,晨起有口苦口渴,偶有呕吐感,并诉2 d前患感冒,偶见鼻塞流涕,纳呆,小便可,大便秘,约2~3 d1次,夜寐尚安。舌红有齿痕,苔薄白,脉弦细弱。西医诊断:成人斯蒂尔病。中医诊断:风湿热痹,属少阳失和、气血亏虚证。治法:和解少阳,补益气血,通经活络止痛。拟柴胡桂枝汤加减,处方:柴胡10 g、黄芩10 g、桂枝10 g、白芍15 g、党参10 g、炙甘草10 g、黄芪 30 g、白术15 g、防风10 g、升麻 6 g、仙鹤草15 g、穿山龙25 g、青风藤20 g、羌活10 g、独活10 g、石斛12 g、熟地黄10 g、僵蚕10 g。14剂,水煎400 mL,早、晚各200 mL,口服。醋酸泼尼松龙片每次8 mg,每日2次,口服。方选柴胡桂枝汤为主方,和解少阳,通经活络;加黄芪、白术、升麻调补中州,补益中气,甘温除热;穿山龙、青风藤、羌活、独活祛风除湿、止痹痛;僵蚕引诸药入络,加强止痛之功;仙鹤草补虚扶正;熟地黄、石斛滋补阴分,防诸辛燥之品伤人阴液。全方共奏和解少阳、补益气血、通经活络止痛之功。

2018年2月28日二诊,患者服药后发热明显好转,未诉时寒时热感,皮疹消退,口苦及疲乏感较前好转,纳食好转,口干明显,自觉面部潮红发热,自行将激素减少至每次4 mg,每日2次,关节疼痛加重,舌红,苔薄白,脉弦细。患者发热缓解,较前口干且面部潮红,为邪去而正未复,血分虚热熏灼,前方去升麻、熟地黄、穿山龙、僵蚕,加茯苓15 g、大枣10 g补气健脾,蜂房10 g祛风止痛,秦艽、地骨皮各12 g清血分虚热同时祛风通络。14剂,煎服方法同前。

2018年4月25日三诊,患者服药后,诸症均有好转,于1个月前自行停用激素,诉偶有头晕,腰痛无力之感,未诉其他不适,触及关节有轻微发热,纳可,二便可,夜寐安。舌红少津,苔薄白,脉弦数。前方去羌活、独活、石斛、蜂房、大枣,加天麻12 g、升麻6 g、当归6 g养血升清祛风;熟地黄15 g、杜仲12 g强腰膝补益肝肾;忍冬藤20 g,其较青风藤更具清热之力,能祛经络肢节之热,结合患者关节及舌脉表现,可见虚邪余热,以忍冬藤更为适宜。14剂,煎服方法同前。

2018年5月30日四诊,患者诉服药后发热、关节痛、皮疹再未发作,偶有微热,体温37.1~37.3 ℃,未诉其他不适,纳可,二便调,夜寐安。舌淡红,苔薄白,脉弦。前方去当归、杜仲、升麻、天麻,忍冬藤加至25 g祛风通络清热,大枣10 g补益脾胃。14剂,煎服方法同前。

2018年8月1日五诊,患者服藥后前症未再复发,2 d前因吹空调觉鼻塞,流清涕,偶见乏力,关节酸痛,未诉其他不适,纳可,二便调,夜寐安,舌淡,苔薄白,脉弦弱。前方去仙鹤草、秦艽、地骨皮、忍冬藤、大枣,加升麻6 g、荆芥6 g发表散风以解表寒,青风藤20 g、穿山龙20 g以舒经活络、祛风止痛。7剂,煎服方法同前。

3 总 结

李建武教授治疗AOSD时强调辨证论治,柴胡桂枝汤能解太少邪气,亦可理气机,通血痹,气血同调,可攻可补,为治痹证良方,作为AOSD治疗之基础方尤为适宜,其和气血、调气机、通血痹、扶正气的思想贯穿疾病治疗的始终,并在本病不同阶段及层次结合对应临床表现,施以辨证加减,达到标本兼治的功效。半夏、陈皮一类燥性太盛,易伤阴气,不利于疾病恢复,当以防风、秦艽一类代之,同时重视经典并结合临床发展经典,扩大经方适用范围。

4 参考文献

[1] 田军伟.环磷酰胺冲击治疗难治性成人斯蒂尔病的疗效观察[J].当代医学,2014,20(11):149-150.

[2] 唐福林,冷晓梅.风湿免疫科医师效率手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2015:115-116.

[3] 余帆,韩聚方,钮含春.成人斯蒂尔病的临床诊断和治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎,2013,2(5):54-58.

[4] 黄兴,王哲,王保和.仙鹤草药理作用及临床应用研究进展[J].山东中医杂志,2017,36(2):172-176.

收稿日期:2018-08-10;修回日期:2018-09-30