三种尿道成形术在初治重型尿道下裂中的应用

王学军，陈绍基，唐耘熳，毛 宇，覃道锐，夏 梦

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿童医学中心小儿外科，四川 成都 610072)

尿道下裂是常见的男性泌尿生殖系统畸形，表现为阴茎下曲、尿道开口位置异常、背侧包皮帽状堆积和腹侧包皮V形缺如等特点，同时可伴发阴囊对裂、阴茎阴囊转位、隐睾、腹股沟斜疝、阴茎发育不良、甚至性发育异常等[1]。国内流行病学调查发现，1996～2008年我国部分地区尿道下裂发病率高达0.903%[2]，并且这一发病率较高的畸形在世界范围内呈逐渐增加趋势，重型尿道下裂比例也相应增加，给治疗带来更大的挑战[3]。评估尿道下裂严重程度的分类方法较多，近年来较多学者认同以尿道海绵体分岔点确定尿道重建的起点，以此反映尿道重建的难度[4，5]。当阴茎下曲矫正后，尿道海绵体分岔点或重建尿道的起点到达阴茎阴囊交界及近侧部时，可判断为近段型或重型尿道下裂[6，7]。尿道下裂手术修复要求高，尤其重型病例，术后并发症发生率较高，最常见的是尿瘘，其次为尿道狭窄、尿道憩室和阴茎头裂开等[8]。针对不同类型病例，手术种类众多，不同国家、不同单位及不同医生，由于经验、技术和术式偏好等不同，导致手术方法的选择也各不相同。目前，我中心主要采用纵行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术(纵瓣)、横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术(Duckett)和尿道板重建卷管尿道成形术(plate reconstruction and tubularizationurethroplasty，PRTU)等术式应用于初治重型病例矫治中。本文将这三种术式进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年3月至2018年3月我中心采用纵瓣、Duckett和PRTU三种术式矫治544例初治重型尿道下裂，年龄10个月至13岁10个月，平均3岁2个月。其中纵瓣组177例，包括阴茎阴囊交界型55例、阴囊型72例和会阴型50例；Duckett组194例，包括阴茎阴囊交界型41例、阴囊型91例和会阴型62例；PRTU组173例，包括阴茎阴囊交界型40例、阴囊型78例和会阴型55例，见表1。三组间年龄、分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

表1 不同术式分型情况

1.2手术方法①纵行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术操作要点：切断尿道板，充分矫正阴茎下曲。背侧包皮取纵行带蒂岛状包皮瓣，游离皮瓣血管蒂，转移到阴茎腹侧。皮瓣近侧缘与近侧尿道残端作间断缝合成形吻合口。皮瓣包裹导尿管作双层连续内翻缝合成形新尿道。阴茎头作翼状解剖，将新尿道的远端引至阴茎头腹侧，间断缝合成形尿道外口，缝合阴茎头腹侧切口成形阴茎头。用蒂部筋膜或阴囊肉膜、睾丸鞘膜等覆盖吻合口。②横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术操作要点：切断尿道板，纠正阴茎下曲。背侧包皮帽内板部取横行岛状皮瓣，分离皮瓣蒂部直至接近耻骨前，将皮瓣经阴茎侧方转移至腹侧。皮瓣包裹尿管，连续内翻缝合卷管达尿道口部。皮瓣未卷管部分间断缝合于尿道残端，形成长斜面吻合口。阴茎头作翼状解剖，将尿道皮管远端间断缝合于阴茎头远端，成形尿道外口。缝合阴茎头海绵体和阴茎头皮肤，成形阴茎头和系带。可将蒂部筋膜或阴囊肉膜、睾丸鞘膜等缝合覆盖吻合口。③尿道板重建卷管尿道成形术操作要点：沿Buck筋膜浅层脱套分离，横断尿道板，纠正阴茎下曲。阴茎头作翼状解剖，背侧包皮帽纵剖并转移至腹侧，自尿道残端起，将两侧上皮切缘在中线缝合固定于阴茎海绵体上直至阴茎头，完成尿道板重建。以新尿道口为基底，在重建的尿道板上作U形切口切开真皮，两侧在皮下潜行游离血管蒂后，连续内翻缝合完成尿道成形。取阴囊肉膜或睾丸鞘膜覆盖新建的尿道。缝合成形阴茎头。④分期手术：第I期操作要点：纵瓣和Duckett把新建尿道背侧与原尿道残端缝合，腹侧与外面皮肤缝合造瘘，PRTU在重建的新尿道板上仅成形近侧尿道，同时扩增阴茎头沟宽度；第II期操作要点：纵瓣和Duckett缝合关闭造瘘口，PRTU完成剩余远段尿道及阴茎头重建。如第I期出现并发症或外观不满意，可在该期同步修缮。两期手术中间间隔均为1年左右。

1.3术后处理术后3～5 d视情况更换敷料，术后7 ～12 d拔除尿管，对于存在并发症高危风险者可视情况延长带管至术后4～6周。拔管后2周复查，具体评估排尿情况和阴茎外观。之后定期门诊面诊或图片、排尿视频网络随访，如出现尿道狭窄、尿瘘、憩室等并发症则做相应处理。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。并发症发生率的比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本资料共544例初治重型尿道下裂，每组一期和分期完成情况见表2。术后随访8个月至4年7个月，平均2年10个月。术后阴茎外观满意，无阴茎下曲复发病例。统计各组一期矫治和分期矫治总并发症率，以及尿瘘、尿道狭窄、阴茎头裂开和尿道憩室等每种并发症发生情况，仅阴茎头裂开率差异有统计学意义(P= 0.001)，其余各项指标差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表3～表4。

表2 不同术式分期矫治情况

表3 不同术式一期各种并发症发生率的比较 [n(%)]

表4 不同术式分期第I期和第II期各种并发症发生率的比较 [n(%)]

3 讨论

重型尿道下裂矫治方法众多，不同治疗中心手术方法的选择差异性较大，纵瓣、Duckett和PRTU是我中心处理重型病例的三种主流术式。包皮形态、血供类型[9]、阴茎发育程度及伴发畸形等成为手术方式选择的重要参考因素。纵瓣和Duckett应用的前提是背侧包皮为优良型(如眼镜蛇型和僧帽型等)，具有主轴血管供应[10]。Duckett是横向取材，要求包皮帽内板的宽度必须与缺损尿道的卷管宽度相匹配，但当内板宽度不足而包皮纵向长度大时，更适合采用纵瓣联合内外板纵向取材。此外，两种术式更显著的差别在于对浅筋膜两层血供分配的不同：因纵瓣是采用“纽扣式”将岛状瓣转移至阴茎腹侧，不需要大范围游离血管蒂，可把浅筋膜浅、深两层血供全部留给皮瓣，不会对阴茎皮肤供血产生大的影响；但Duckett需游离较长段血管蒂，必须要把浅筋膜浅、深两层完全分开，浅层供应阴茎皮肤避免缺血，深层保障皮瓣的血运[11，12]。并且，在取岛状皮瓣手术经验不足阶段或皮瓣蒂组织血供不可靠时，二者均可选择造瘘分期[13]。应用PRTU的包皮帽血供多为网状型(如V型或扁平型包皮等)，可没有主轴血管；因充分联合包皮和阴茎皮肤，能重建更长段尿道，尤其适用于包皮帽及阴茎皮肤量偏少者；皮瓣与原尿道板相延续，在重建尿道过程中减少了一个吻合口，对减少尿道狭窄发生意义重大；此外，当重建材料充足时可一期卷管达阴茎头，但当预置尿道板血供可疑时也可在重建尿道过程中灵活分期[10]。

Springer等在全球范围内调查，43.3%～76.6%的手术医生会选择分期矫治重型尿道下裂[14]，本组分期矫治124例，占比22.8%。纵瓣和Duckett造瘘分期过程类似(见图1、图2)，第I期手术后经造瘘口分流尿液，可以缓解尿流对远段新尿道的冲击及阴茎头段因创伤水肿、肉芽增生等因素对其造成的阻力，且随着新尿道与周围组织发生粘连，尿道外壁逐渐获得很好的支撑，一年后再II期手术完成造瘘口修补，可在一定程度上降低尿道憩室、尿道狭窄及阴茎头裂开等并发症的发生。应用PRTU分期(见图3、图4)，第I期铺尿道板，扩增阴茎头沟，仅重建部分近段尿道，第II期手术时再完成剩余远段尿道的卷管和阴茎头成形。纵瓣和Duckett第II期的手术操作过程比PRTU明显简化，但数据分析显示三种术式第II期的并发症率差异并无统计学意义，分析原因样本量进一步扩大后可能会出现差别，但也可能与PRTU第II期手术时十分强调对新尿道的有效覆盖和保留头段尿道较宽敞的流出道口径有很大关系。我们提倡一期手术的同时，也并不排斥根据具体情况“主动分期”，这不算是技术上的保守或倒退[15]。

尿道下裂常见的并发症包括尿瘘、尿道狭窄、阴茎头裂开和尿道憩室等。尿瘘是本组最常见的并发症，保留重建组织的良好血供及加强新尿道表面的有效覆盖，是减少其发生的关键[16]，本文三组间尿瘘发生率差异无统计学意义，证实以上预防措施的通用性。尿道狭窄是术后较棘手的并发症，三组间分别为2.4%、3.3%和3.1%，差异无统计学意义，均低于国外20年系统性回顾报告的12.5%的比例[17]，这得益于保护新尿道血供，充分解剖龟头两翼、吻合口斜面吻合等一系列技术细节的应用。随着手术技术的进步，尿瘘和尿道狭窄两大常见并发症的发生率有一定程度降低，阴茎头裂开逐渐被得到越来越多地重视。在本研究中，仅阴茎头裂开率在三组间比较差异有统计学意义，在纵瓣组表现相对突出，阴茎头发育不良是其独立危险因素[18，19]，此外，过分强调正位开口而致尿道外口位置过高、阴茎头翼状解剖范围不足、阴茎头海绵体组织缺血及缝合张力大等，也都是术后易发阴茎头裂开的原因。术后远端尿道水肿、缺血挛缩、宽度或质地不均匀等梗阻因素可引起近侧尿道绝对或相对扩张而引发尿道憩室，PRTU重建的尿道板是固定尿道天然可靠的平台，可缓解尿液通过时对尿道壁造成的冲击压力，理论上这一结构特点降低了其憩室发生机率，但从统计数据来看，三组间憩室发生率比较差异也并无统计学意义，这与在纵瓣和Duckett尿道成形过程中强调取材质地、口径均匀一致，以及保证远端宽敞流出道等密切相关。此外，三组病例中均无阴茎下曲复发，在切断尿道板矫正Donnahoo IV型阴茎下曲时，要注意同时去除可能合并的Donnahoo III型阴茎下曲因素，需海绵体背侧中线折叠[20]，才能达到完全伸直阴茎的目的。

综上所述，掌握不同术式的应用指征和技术特点，按照“量体裁衣”理念[12]灵活选择术式，恰当运用一期或分期策略，扬长避短，使得以上三种术式在各自适宜的初治重型尿道下裂病例矫治中，均可以获得较好的临床效果，但需要更远期的随访以及成年后性心理、性功能等方面的评价。

图1 Duckett分期第I期，造瘘于阴茎根部

图2 Duckett分期第II期，修补根部造瘘口

图3 PRTU分期第I期，重建近段尿道

图4 PRTU分期第II期，完成远段尿道及阴茎头成形