从“瘀”论治慢性再障初探

莫国增 沈一平 叶宝东

[摘要] 慢性再生障碍性贫血（CAA）是一种难治性血液病，其发病率高、病程长、病情易反复。慢性再生障碍性贫血的西医治疗主要是免疫抑制疗法和雄性激素治疗。中医的临床治疗多以补肾为主，并根据临床实际，结合“活血祛瘀”、“清肝”、“解毒”、 “祛湿”等治法。目前在西医规范治疗的基础上结合中医治法可明显提高疗效。本文主要从 “瘀”的方面探讨慢性再生障碍性贫血，介绍临床常用的中医治法，以期为慢性再生障碍性贫血的中医治疗提供依据。

[关键词] 慢性再生障碍性贫血;中医治法;瘀

[中图分类号] R249;R259          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）07-0137-04

[Abstract] Chronic aplastic anemia（CAA） is a refractory blood disease with high incidence， long duration， and easy recurrence. Western medicine treatment methods for chronic aplastic anemia are mainly immunosuppressive therapy and androgen therapy. The clinical treatment of traditional Chinese medicine is mainly tonifying the kidney， and combines the methods of “activating blood and removing stasis”， “clearing liver”， “detoxification” and “dispelling dampness” according to the clinical practice. At present， combined with traditional Chinese medicine treatment on the basis of Western medicine standard treatment can significantly improve the efficacy. This article mainly discusses chronic aplastic anemia from the aspect of “stasis”， and introduces the commonly used traditional Chinese medicine treatment in order to provide a basis for TCM treatment of chronic aplastic anemia.

[Key words] Chronic aplastic anemia; Chinese medicine treatment; Stasis

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一种由于化学、物理、生物因素等原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。根据临床症状的性质和程度，结合外周血象及骨髓象改变，将再障分为急性与慢性两型。慢性再生障碍性贫血（chronic aplastic anemia，CAA）具有发病率高、病程长、病情易反复的特点。临床上单纯西药治疗CAA存在一定的不良反应，为进一步提高临床疗效，近年来中医治疗CAA的研究日益增多。本文通过分析CAA的中西医治疗进展，着重从“瘀”的方面初探CAA的中医治疗方案。

1 流行病学特征

据研究表明，随着环境污染的日益加重，CAA的发病率呈现出逐年升高的趋势，当前CAA的年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异[1]。欧美国家再障年发病率约为0.2/10万，呈现10～25岁和>60岁两个好发年龄段，无性别差异。亚裔再障年发病率约为欧美地区的2～3倍[2-3]。

2 西医发病机制及治疗方法

现代医学认为， AA的发病机制主要为T淋巴细胞异常活化及功能亢进所造成的造血组织损伤。新近研究[1]表明遗传背景在AA的发病及进展过程中也可能有一定的影响，包括端粒酶基因突变，也有部分患者发现体细胞突变。CAA的西医治疗多采用雄激素和环孢素（CsA）等治疗[4]。雄激素可以促进红细胞的生成[5]，其作用机制可能是雄激素芳香化为雌激素，通过雌激素受体α（ERα）通路，与端粒酶反转录酶（TERT）结合，激活造血细胞特别是造血干细胞中的端粒酶[6]。临床实践[7]证明雄激素虽然在治疗上有一定的疗效，但其雄性化作用及促进骨成熟作用明显，对患者的生理和心理有较大影响。环孢素的作用机制是降低机体内Th1/Th2、IFN-γ水平，恢复骨髓造血功能，刺激造血[8]。研究指出长期使用环孢素可出现肝功能损伤、肾功能损伤、水肿、齿龈增生等不良反应[9]，而且环孢素治疗窗较窄，药动学个体差异大，为提高疗效、减少不良反应的发生，用药需监测患者血药浓度，对给药方案进行个体化调整[10]。并且西医治疗CAA往往需要长期用药，给患者带来了巨大的经济负担，影响和限制了疾病的治疗。可见单纯西医治疗CAA存在局限性。近年来，有报道[11-13]提出中西医结合治疗CAA疗效明显，能够有效改善患者临床症状，增强骨髓造血能力。表明西药仍不能完全替代中医药的治疗作用，中医药在治疗CAA方面仍然有很好的疗效。

3 中医对再障的认识

祖国医学并没有CAA病名的记载，因临床上CAA以贫血、出血、感染为特点，应归属于中医“髓劳”、 “虚劳”、“血证”等范畴。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·生气通天论》曰：“骨髓坚固，气血皆从。”《张氏医通》曰：“血之源头出于肾。”肾为先天之本，主骨，生髓。肾精不足，则骨枯而髓减，气血化生障碍，以致“髓劳”。 《难经·四十二难》云：“脾裹血，温五脏。”脾为后天之本，主运化水谷精微，化生气血。脾与肾，后天与先天，相互资生，相互促进。脾的运化功能依赖于肾气及肾阴肾阳的资助与促进。肾虚不能温脾，脾失健运，一方面固摄失司，则出血。另一方面，水谷精微运化失常，肾精化生无源，则精不化血，血生无源。故CAA的基本病机在于肾虚，与脾脏密切相关。中医药研究AA有近60年的历史，全国首次中西医血液病座谈会更是于1982年拟定AA的中西醫结合分型标准。随着中医对CAA研究的深入，普遍认为本病的基本病机在于肾虚。从20世纪90年代以来，相关医家的中医治疗多以“补肾法”为主，根据临床实际，或结合“活血祛瘀”、 “祛湿”、“解毒”、 “清肝”等治法，并与现代医学雄性激素、免疫抑制剂乃至骨髓移植等常规疗法相结合，临床疗效有进一步提高。苏晓琳等[14]通过回顾性分析，得出以肾论治CAA疗效可靠的结果。张新渝教授认为在CAA的发病过程中，肾虚是贯穿病程的“主线”，而热毒是发病的中心环节，肝火伏热则是发病的重要因素，治疗上可用滋肾填精、温补肾阳、补益脾气、清热解毒、泻肝柔肝等治法[15]。杨丽等[16]指出补肾活髓颗粒联合西药治疗CAA在改善血色素及血小板方面优于单纯西药。

4 再障与“瘀”的关系

瘀血，是指体内因血行滞缓或血液停积而形成的的病理产物，又称“恶血”“蓄血”“败血”“污血”等。血瘀，是指体内血液运行不畅，甚至血液瘀滞不通的病理状态。血瘀形成的原因是多样的，多与气虚、气滞、痰浊、瘀血、血寒、血热、津亏等所致血行不畅有关。

AA患者或素体虚弱，或久病渐虚，致气虚血亏，阴阳失调。气虚则无力运化，水湿停聚;血虚则濡养不足，形体羸弱;阴虚则虚火内扰，精血燥结;阳虚则寒湿凝滞，气滞血瘀[17]。《素问》曰：“病久日深，荣卫行涩，经络时疏，故不通。”即“久病多瘀”。故肾精亏虚为AA病机之根本，气滞血瘀为AA病机之关键。《景岳全书》曰：“血有虚而滞者，宜补之活之。”治疗CAA当在补肾基础上活血化瘀。

临床实践证明，从“瘀”论治在CAA的中医治疗中起着相当重要的作用。研究[18-21]指出中医治疗CAA，应当遵循《内经》“坚者削之，结者散之，留者攻之”的原则，以补益脾肾，活血化瘀为主，祛瘀生新，可明显改善患者骨髓微循环及促进造血功能恢复，缓解患者的临床症状。同时有报道[22-23]指出，补肾联合活血祛瘀的中医疗法结合西医疗法治疗CAA能提高治疗效果。

5 从“瘀”论治概况

从中医角度来看，CAA以肾虚为本，血瘀为标，若只补虚，瘀血不去，新血不生，虚久必瘀，因瘀愈虚，形成恶性循环，缠绵难愈[24]。故应当标本同治，治疗以补肾为主，适当配伍活血化瘀药物，补肾可以填髓生血，活血可以祛瘀生新，使补肾而不滋腻，养血而不留瘀。因CAA患者病因及体质的不同，患者的临床表现不尽相同。因此，治疗时应先辨证，从“瘀”论治，根据不同的证型予以益气化瘀、化痰祛瘀、止血化瘀、解毒化瘀等不同治法，这体现了中医理论体系辨证论治的特点。

5.1益气化瘀

CAA的基本病机是脾肾亏虚，脾虚则气血生化无源，阴血不足，脉道空虚甚至枯竭，血流不及而发生瘀血内停;脾气亏虚，统摄无权，致血溢脉外而留为瘀血。肾中阳气亏虚，机体失于温煦则寒从中生，气血推动无力而致瘀。治疗上应当补肾填精、益气化瘀。研究[25]发现用益气化瘀、补肾填精的治法治疗CAA，有改善微血管循环的作用， 存在调节进出微血管的参与造血调控的体液因子的可能性，进而改善免疫异常对造血微环境的损伤，恢复骨髓造血功能，方用加味生脉二至汤。何建国等[26]在补益脾肾基础上，加用益气化瘀的治法治疗气滞血瘀型CAA，方用通窍活血汤合益气生血汤，并联合西药治疗，疗效明显。

5.2化痰祛瘀

CAA患者肾失气化，脾失健运，不能运化水液，水液代谢失调，水聚则可成痰湿病邪，痰聚则血结，故患者痰湿、瘀血往往相互夹杂。痰湿内阻、瘀血阻滞，是CAA病情缠绵的重要因素，治疗应补肾化痰祛瘀。研究[27]表明根据CAA的“痰瘀”病机，用补肾化痰活血中药治疗，能够明显改善患者的骨髓造血功能，可明显提高临床疗效，疗效高于单纯西药治疗，方用补肾化痰活血方。沈慧芬[28]指出CAA以肾虚为本，多伴有痰湿和瘀血，治疗应在补肾的基础上加用祛痰之方药，其中以肾阴虚型为主的患者可以滋阴补肾，化痰逐瘀为法，选用左归丸合茯苓丸加减。

5.3止血化瘀

CAA患者临床上多有出血表现，这是由于患者肾精亏乏，阴虚不能敛阳，虚火迫血妄行。正如《血证论》所说“离经之血虽清血，清血亦是瘀血”，血出致瘀，故治疗上可采用止血化瘀的方法。曾英坚[29]指出，CAA患者血小板长期处于低水平，临床多见血证，包括“鼻衄”、“齿衄”、“肌衄”等，应当注重止血中药的运用，并擅用田七片、侧柏叶炭、仙鹤草三味，认为三者在止血的同时，还可化（化留瘀）、清（清湿热）、敛（敛精血）相合，方用愈障生血汤加减。张云飞[30]认为CAA的中医治疗需根据患者病情综合考虑，标本兼顾，补益肾精的同时，止血化瘀并重。

5.4解毒化瘀

CAA患者多见发热，乃热毒熏灼所致。热毒内结，灼伤阴血，一方面耗伤精髓，导致生血乏源，另一方面熬炼血液，导致热瘀胶结。并且热毒迫血妄行，血溢脉外可致出血。故热毒血瘀为慢性再障的重要表现形式，治疗予解毒化瘀之法。阳国彬等[31]指出治疗CAA应根据“肾虚为本，血瘀、热毒互结为标”的病因病机，采用补肾为主，并清热解毒、祛瘀生新的治法，可有效延缓患者的病情发展，甚至阻断病情进展，可明显延长患者生存时间，提高患者的生活质量。江劲波教授[32]认为本病的主要病理特点是肾虚血瘀邪毒，主要病机为肾精亏虚，精亏髓枯;临证以补肾填髓为主，辅以解毒化瘀之法治疗，在临床中疗效显著。

6 讨论

CAA属血液系统的难治性疾病，单纯西医治疗CAA存在治疗时间长、经济压力大及副作用明显等局限性，增加了患者的心理和生理负担。有效的长期中药治疗可以减轻患者负担，提高患者的生活质量，故可采用中医治疗改善治疗效果。而CAA作为一种骨髓造血异常的疾病，发病在骨髓。肾主骨，生髓，肾精化髓充骨，这说明肾与骨髓造血密切相关。脾主统血，统摄、控制血液。故CAA病位在里，在脏腑，根本病机乃肾精亏虚，与脾脏关系密切。其病情常迁延不愈，在该病的发展中，由于脾气亏虚，统摄无权，致血溢脉外而留为瘀血;又有肾精亏乏，阴虚不能敛阳，虚火迫血妄行而致出血，血出致瘀。久病则火热炼液为痰或久病致瘀，可致痰瘀形成，也进一步影响病情。热毒熏灼，熬炼血液，则热瘀膠结，病情缠绵不愈。当今医家对CAA的治疗有相当成熟的治疗方案，中医治疗以补肾为主，而中医诊疗关键在于辨证论治，CAA患者临床证型往往不同，本文在此基础上讨论从“瘀”论治CAA，列举益气化瘀、化痰祛瘀、止血化瘀、解毒化瘀等中医治法，希望未来能通过规范的大样本临床研究，综合评估从“瘀”论治的可靠性，为建立CAA治疗的有效方案提供参考。

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（收稿日期：2018-09-14）