阈下剂量氯胺酮对小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的影响

曾 毅，李忠云，高国一，陈小军

（西双版纳傣族自治州人民医院 麻醉科，云南 景洪 666100）

七氟烷因特殊的药理学特性（特殊香味、呼吸道刺激小、血气分配系数低等） 已广泛用于小儿全麻的诱导与维持，然而相关文献报道小儿七氟烷全麻后苏醒期躁动发生率高达20%～80%[1]。躁动在国外文献中也被称为谵妄，表现为在全身麻醉恢复过程中的精神行为分离的状态，包括幻觉、妄想、烦躁不安、无法安慰的哭泣、呻吟等，尽管现今小儿苏醒期躁动的病因很多且发生机制仍旧未完全阐明[2]，但严重的躁动会导致患儿手术伤口裂开、苏醒延迟、机体耗氧量增加、麻醉后恢复室（PACU） 工作量增加等问题，因此预防小儿七氟烷全麻后躁动能显著降低术后苏醒期不良事件的发生。本研究旨在探讨阈下剂量氯胺酮（＜0.5mg/kg） 对非气管插管全麻小儿疝气、鞘膜积液、包皮环切3种小儿常见的短小手术苏醒期躁动的影响。

资料与方法

一、一般资料 随机选取2018年1月-2018年5月择期行疝囊高位结扎术、鞘状突高位结扎术、包皮环切术的小儿48例，分为SF组和KM组，每组24 例，年龄3～6 岁，平均（4.70±1.09） 岁，体重14～26kg，平均（18.87±3.12） kg，ASAⅠ-Ⅱ，病例入选标准：术前无上呼吸道感染，体温＜38℃，无神经精神病史及药物过敏史，无先天性心肺疾病等或其它先天畸形存在。

二、麻醉方法 所有患儿术前禁食＞8h，禁饮＞4h，由患儿双亲中的一位陪伴进入麻醉准备间，使用6%七氟烷吸入诱导，氧流量3L/min，患儿入睡后开放静脉，给予阿托品0.01mg/kg，并监护无创血压、血氧饱和度（SPO2），ECG后转送至手术室，2 组患儿分别经静脉给予舒芬太尼0.1μg/kg，KM 组 在SF 组 基 础 上 加 用 氯 胺 酮0.25mg/kg，在手术开始前2min，2组患儿静脉推注负荷剂量丙泊酚1mg/kg，继之以（6～9）mg·kg-1·h-1静脉继续泵注，并以七氟烷1.0-1.3MAC（最低肺泡气浓度），氧流量2L/min面罩吸入维持麻醉，术中保留自主呼吸，若呼吸频率≤14次/min或SPO2≤92%时，给予辅助呼吸。在手术结束前5min停用所有麻醉药物的输注和吸入，手术结束后送PACU继续监护观察待患儿自然苏醒，当Aldrete评分≥9分时送回病房。

三、观察指标 ⑴记录2组患儿的一般情况、手术时间、麻醉时间；⑵记录苏醒后的疼痛评分（FLACC评分）、Ramsay镇静评分及苏醒期躁动评分和PACU滞留时间（手术结束至Aldrete评分≥9分所需时间）；⑶记录术后不良反应恶心呕吐、嗜睡及精神症状（幻觉、视物模糊等） 的发生率。FLACC 小儿疼痛行为学评分通过观察表情、腿、活动性、哭闹、可安抚性五项指标进行评价，每项0-2 分，总分10分，≥5分判定苏醒后疼痛控制不佳；躁动评分标准：1分，清醒且合作；2分，哭闹但可安抚；3分，哭闹不能安抚，无需制动；4 分，烦躁不安，需制动, 评分≥2分认为躁动。Ramsay 镇静评分标准：1分，清醒但焦虑；2分，安静且合作；3分，安静入睡可唤醒；4分，对大声刺激反应敏捷；5分，大声刺激反应迟钝；6分，大声刺激无任何反映；评分≥4分为过度镇静。

四、统计学处理 使用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用成对样本t检验，计数资料以率（%） 表示采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2组患儿一般情况及手术麻醉时间比较无统计学意义（P＜0.05） 见表1。与SF组比较，KM组在苏醒后Ramsay镇静评分较高及躁动评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05），在FLACC疼痛评分及PACU 滞留时间上无统计学意义（P＞0.05） 见表2。SF 组恶心呕吐发生率较高，与KM组比较差异有统计学意义（P＜0.05），在术后嗜睡、精神症状方面无统计学意义（P＞0.05） 见表3。

讨 论

氯胺酮通过对脑和脊髓中N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA） 受体的拮抗发挥麻醉与镇痛作用，既往因氯胺酮会引起呼吸道分泌物增多和分离麻醉状态及致幻觉作用，同时随着目前更多新型麻醉药物如丙泊酚、右美托咪定的出现，人们往往关注的是其副作用方面而不愿使用。然而最近的报道[3]显示，氯胺酮在血浆浓度为100ng/mL时痛阈开始升高，产生麻醉作用的血浆浓度为（2000～3000） ng/mL，当浓度降至（500～1000） ng/mL时患者就会苏醒，这种剂量依赖性的受体阻断作用具有临床意义。同时术前给予阈下剂量的氯胺酮0.5mg/kg能显著抑制术后早期细胞因子白细胞介素-6（IL-6） 介导的炎症反应，改善预后[4]。而在术后镇痛方面，亚麻醉剂量氯胺酮＜1mg/kg可使术后镇痛阿片类药物的消耗减少40%。且降低了疼痛评分[5]。并有可能在将来成为优秀的止痛剂（包括治疗慢性疼痛），神经保护剂，抗惊厥药，抗抑郁药或用于帕金森病及其他神经退行性疾病的治疗[6]。因此目前对氯胺酮独特的药理学机制认知正在更新。

本组观察显示，在疼痛控制方面，SF组与KM组FLACC 评分无差异，研究[7]显示在儿童腭裂修复术后使用氯胺酮可以有效地降低术后的疼痛评分，但在本次观察中2组患儿疼痛评分无差异，主要原因在于腭裂修复术属于中-重度疼痛的手术，疼痛评分较高，在预注氯胺酮后产生超前镇痛的作用，致使疼痛评分显著降低，而本组患儿的手术均为创伤小且时间短的浅表手术，且2组患儿术前均给于强效类的阿片类药物舒芬太尼预先镇痛，因此术后疼痛评分均较低。在Ramsay镇静评分上两组患儿镇静评分均＜4分，说明镇静效果满意，但镇静效果KM组优于SF组。在躁动评分上KM组显著低于SF 组，严冰等[8]报道术前给予0.75mg/kg氯胺酮能有效降低小儿分离焦虑及苏醒期躁动的发生率，但未描述该剂量下出现的副作用，而Kumar研究[9]发现在进行蛛网膜下腔阻滞前仅给予0.3mg/kg的氯胺酮便可为患者提供足够的镇静镇痛作用，但0.5mg/kg氯胺酮组的患者中有一名出现了轻度幻觉的精神症状，与本研究仅使用0.25mg/kg氯胺酮且并未观察到其它副作用的结论相似。在躁动评分方面，SF组显著＞KM组，有研究[10]显示，氯胺酮（＜0.5mg/kg） 可有效预防小儿术后出现躁动，在恶心呕吐方面，SF组显著＞KM组，本研究使用高浓度七氟烷吸入诱导同时复合小剂量舒芬太尼，及丙泊酚维持麻醉，卤族吸入麻醉药复合阿片类药物是术后恶心呕吐发生的高风险因素[11]，KM组在恶心呕吐发生率上＜SF组，以往认为麻醉剂量的氯胺酮会增加术后恶心呕吐的发生，但一项Meta分析[12]提示，在儿童术前使用阈下剂量的氯胺酮可以有效地降低术后的疼痛，且不会产生恶心和呕吐，镇静，噩梦，睡眠模式改变或幻觉等副作用。

表1 2 组患儿一般情况及手术麻醉时间（±s）

表1 2 组患儿一般情况及手术麻醉时间（±s）

组别 例数SF 组 24 KM 组 24年龄（岁）4.55±1.14 4.85±1.03 t 值 -0.867 P 值0.391体重（kg）18.70±3.45 19.05±2.83-0.350 0.728手术时间（min） 麻醉时间（min）33.60±2.68 45.45±2.62 32.85±2.99 44.65±2.87 0.834 0.920 0.410 0.364

表2 2 组患苏醒期FLACC、Ramsay、躁动评分及PACU 滞留时间（±s）

表2 2 组患苏醒期FLACC、Ramsay、躁动评分及PACU 滞留时间（±s）

注：a 与SF 组比较，P＜0.05。

组别SF 组KM 组FLACC 疼痛评分2.55±0.68 2.15±0.74 t 值 1.766 P 值0.085 Ramsay 镇静评分2.30±0.80 2.80±0.61a-2.213 0.033躁动评分 PACU 滞留时间（min）1.90±0.85 29.1±3.00 1.40±0.59a 29.9±3.21 2.147 -0.813 0.038 0.421

表3 2 组患者术后不良反应发生率［n（%）］

总之，术前给予阈下剂量氯胺酮0.25mg/kg，能有效降低以七氟烷诱导后苏醒期的小儿躁动问题，同时并未增加不良反应，值得临床使用。