用生命的代价再谈海恩法则与墨菲定理
——寻找响水爆炸事件背后的真相

2019年的3月成了“多事之春”。

空难与爆炸先后发生

3月10号埃塞俄比亚航空公司一架波音737 MAX 8客机在飞往肯尼亚首都内罗毕途中坠毁，157人全部遇难，其中有8名中国乘客。

从公布的雷达数据上看，埃塞俄比亚航空公司出事的波音737 MAX 8 失事客机起飞后垂直速度不稳定，最后时刻飞机突然高速猛飞。航空知名博主“欢乐的云端之上”发布信息说，从其最后的飞行数据表明，坠机前最后两分钟，飞机高度在8000英尺左右，最高8600英尺，速度迅速从250节增加到383节，此速度已超出了737MAX的最大飞行速度。初步调查结果是，事故可能与MCAS（机动特性增强）系统缺陷有关。这种不正常的爬升与下降，飞行速度超速和去年10月29日失事的印尼狮航（机型也同为波音737 MAX 8）空难十分相似。然而，从去年狮航到今年埃航两次空难相隔的五个月里，竟然没有人对事故造成的原因进行反省或验证，依旧让波音737 MAX 8这个可能存在巨大隐患的机型“服役”，直至今年3月份157人因埃航的空难离世才向各国敲响警钟，由此，包括中国在内的多国才逐步暂停了所有波音737MAX8的运行。

当人们还没从这个悲恸的消息中舒缓过来时，3月21日14时48分，我国的江苏省盐城市响水县陈家港镇江苏天嘉宜化工有限公司（以下简称：“天嘉宜化工”）化学储罐发生爆炸，截至25日下午16时，已有78人确认死亡（“3·21”爆炸事故召开第四次新闻发布会上公布的数据）。统计显示，2018年全年全国化工爆炸事故一共28起、死亡82人。单“3·21”爆炸事故的死亡人数就逼近了2018年整年的化工爆炸事故死亡总人数。

当地居民在网上发布的视频显示，20公里外的窗户玻璃都被震碎，爆炸的惨烈可见一斑。爆炸威力之大，甚至连中国地震网都显示响水当地发生了3级的地震。而爆炸同时波及周边16家企业，在其2公里范围内共有3家小学和2家幼儿园。时至今日，我们只能从现场的图片和视频中推测当时发生了什么：厂区东南侧的宿舍楼和办公楼所有窗户全被震碎，厂内的10座生产车间均燃起大火，厂区深处甚至炸出一个湖。

3月23号，江苏省委常委会召开会议指出，要深刻汲取血的教训，从灵魂深处进行反思。这次特大爆炸事故，是企业安全生产主体责任未有效落实造成的恶果，是监管中形式主义官僚主义酿成的苦果，是发展理念出现偏差带来的后果。要举一反三，全面开展安全隐患大排查大整治。

爆炸事故的背后

对于工业大省江苏而言，化工是重要的工业门类。随着时间推移，由于环保压力，化工企业在苏南失去发展空间，一些企业选择向苏北转移。从地域层面来说，属于苏北欠发达地区的盐城市，也在积极推动面向苏南的产业承接。2015年，盐城市出台《全市化工产业及园区转型升级三年行动计划》，明确提出“高端、终端化学品产值占全行业总产值的比重在2014年基础上提升10个百分点以上，全市化工园区产业集中度达到90%。”在该政策计划指引下，响水积极上马化工园区建设，化工企业在响水快速发展。

响水，是江苏省盐城市所辖县之一，位于长江三角洲北部地区，江苏省东北部沿海，地处连云港、淮安、盐城三市交界处，东濒黄海，与朝鲜半岛、日本九州岛隔海相望；北枕灌河，与灌南东北二镇相依；西与灌南、涟水两县交界，南抵中山河，与滨海县相邻。1966年4月经国务院批准正式建立，因县政府驻响水镇，滨临灌河，河床深阔，潮水涨落时水位落差大，支流汇入跌水声轰响，故名响水。这里曾被称作江苏省十大贫困县之一，被视为苏北的传统贫困区域，有“苏北兰考”之称。但其东濒黄海，北枕灌河的地理形势，非常适宜化工产业发展。进入工业社会后，曾经农耕不兴的响水县开始主动突围，突破口便是后来成为县财政支柱的化工产业。仅在2011年，陈家港生态化工园的纳税额就占到全县财政收入的1/6左右。

2018年，响水县的各项经济指标迎来了史上最好的一年。GDP实现349.86亿元，增速8.1%，为盐城市各区、县第一。这其中，工业成绩尤其凸显。从2018年1-10月份的各项主要工业指标看，规模工业增加值、工业开票销售、工业用电量增速均列盐城市各区县第一。

响水生态化工园区于2002年6月建区，规划总面积20平方公里，最开始名为“盐城市陈家港化学工业园区”，其后更名为“陈家港化工集中区”，2010年2月22日，经响水县机构编制委员会批准更名为“江苏响水生态化工园区”。它位于陈家港镇以西1公里处，水陆交通便利，省道226、326、307公路贯穿境内。它北依灌河，距离最近处仅一公里左右。灌河潮汐落差大，河面平均宽度在1500米，当地的环评结论称其自净能力强，环境容量大。

响水生态化工园区设有化工生产、生活服务、污水处理厂、地面水厂、化学危险品管道接驳及散装码头、消防站等基础设施，是苏北第一家取得环保许可“绿卡”资格的化工园区。高生产总值以及高税收，让响水生态化工园区颇受重视。在响水县政府官网上，生态化工园区与沿海工业区、经济开发区一道，被称为拉动响水经济的“三驾马车”。

当地的县政府官网显示，响水生态化工园区于2002年建成，规划面积10.5平方公里。园区落成后，当地政府积极寻找企业入驻。在2017年8月，园区的环保化工企业就已经超过50家。根据2018年11月发布的官方数据，目前园区拥有国家级高新技术企业12家，上市公司8家。然而，生态化工园区的存在，让响水县时刻面临着环境治理的难题。随着产业规模不断扩大和深入，响水生态化工园区的安全事故也随之“水涨船高”，几乎每隔两三年，园区就会出现一起严重的生产安全事故。过去几年内，当地化工企业停产整顿的消息会隔三差五地传出，有时是一家两家，有时则涉及整个园区内的企业。

“3.21”爆炸事故的“主角”--天嘉宜化工成立于2007年4月5日，占地面积14万多平方米，是响水生态化工园区内的老厂。网上有关天嘉宜化工的资料显示，该公司拥有17000吨间苯二胺、2500吨邻苯二胺、1000吨三羟甲基氨基甲烷等多种化工品，主要产品是染料、医药等中间体产品。作为间苯二胺的三大核心生产工厂之一，天嘉宜化工的产品远销北美、西欧。同时我们也知道，甲苯硝化反应属于高危化学反应，由于放热量较大极其容易爆炸。危险品如影随形。

从地理上看，天嘉宜化工本应具备足够多的危险警示——它的西北角紧挨着2007年曾经发生爆炸导致8人死亡的江苏联化科技有限公司；它的西侧紧邻2010年曾发生氯气泄漏导致30多人中毒的江苏大和氯碱化工有限公司；而它的东侧，则是忙碌的326省道。天嘉宜化工地处一马平川的苏北平原上，一旦发生爆炸，巨大的冲击波将会毫无阻碍的向四面八方扩散。

“3.21”事故再证海恩法则

3月里突如其来的两次“灾难事件”--国际的空难与国内的爆炸，让我们从看似平静和谐的环境中重新审视“安全”二字的生命价值。

据多家媒体披露，在爆炸发生前，天嘉宜化工所在的响水生态化工园区已经出过多次事故：2007年11月27日，园区内的江苏联化科技有限公司因一只重氮化盐反应釜温度超标发生爆炸，8人死亡；2010年11月23日，园区内的江苏大和氯碱化工有限公司因操作工人违反规程而发生氯气泄漏，导致处于下风向的公司30多名员工中毒，因之住院人员约为40人；2011年2月10日响水陈家港发生万人奔逃事件，导致4人死亡，原因就是民众听闻化工厂要爆炸，虽然后来警方抓捕了造谣者，但并不能平息恐慌，有居民在接受媒体采访时称，如果“爆炸”传闻再度发生，“我会继续跑”；2011年5月18日，园区内生产农药的南方化工厂发生重大火灾，在当地各部门合作下扑灭了火势，响水县政府要求彻查事故原因，做好安全生产防范工作，并要求该企业立刻停产整顿，整治到位、验收合格后方可开工，但不幸的是，“整治”和“验收”后的该企业在两个月后的7月26日再度爆炸，两层楼的厂房蹿出三层楼高的大火。2012年，此次发生事故的天嘉宜化工原法人、供应科长等4人，合谋租用货车，分三次将124.18吨危险化工废物运往300多公里外进行填埋，两年后被发现。

2017年1月，天嘉宜化工的时任主要负责人曾因非法处置危险废物，严重污染环境，被法院判刑并处以罚金。根据记录，从2017年到2018年，天嘉宜化工曾多次被盐城市环保局和响水县环保局行政处罚了6次之多，累计罚款超百万元。

2018年2月，国家安监总局公开发布的《国家安全监管总局办公厅关于督促整改安全隐患问题的函》称，对江苏省盐城、连云港、淮安、徐州、宿迁等5市危险化学品安全生产工作进行了督查，现场检查了18家化工企业，发现有208项安全隐患问题，要求江苏省安监局“整改落实”。该函有关安全隐患的问题清单中，天嘉宜化工有13项问题，包括主要负责人未经安全知识和管理能力考核合格；仪表特殊作业人员仅有1人取证，无法满足安全生产工作实际需要；动火作业管理不规范，生产装置操作规程不完善，缺少苯罐区操作规程和工艺技术指标；现场管理差，跑冒滴漏较多等。这个问题清单中所涉及的安全隐患或许正是此次大爆炸事故的源头。

曾经的爆炸、各种通报和严厉的处罚都无不指向涉事企业和响水当地存在严重的安全隐患，但为何江苏响水“3.21”重大事故仍会发生？为何“前车之鉴”没有成为“后事之师”？就如狮航的空难教训没有为埃航的安全起到任何警示作用一样，从量变到质变的结果，令人不得不想到著名的海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。这是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。其实，这一法则不仅适用于飞行领域，在其他领域也同样适用。

按照海恩法则，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽阶段。

事实上，“3.21”爆炸事故的悲剧在18年前就已埋下伏笔。2001年，响水还没有化工厂的影子。那一年的6月13日，在江苏盐城响水县发现大批国家二级重点保护动物伪虎鲸群过境。2002年4月15日，响水县发现伪虎鲸数量多达20头以上。伪虎鲸是一种体重达1至2.2吨的胎生群居海洋动物，分布于除北冰洋外的世界各大海洋温带及热带海域，在我国主要分布在渤海、黄海、东海、南海和台湾海域。伪虎鲸的出现，意味着响水自然环境的优越。2002年，响水陈家港工业区成立后，响水全县招商，就连教育局、卫生局等跟招商引资不沾边的局，也被下达了招商任务，园区的“生意”如火如荼。然而，2005年之后，响水县有名的丹顶鹤（见注）不见了，曾经成群结队畅游灌河的伪虎鲸再也没有回来过。

多年以来，紧邻生态化工园区生活的响水人生活在高度紧张之中。几乎每个当地人都能说出几件发生过的“痛心事”，比如某化工厂发生氯气泄漏，将附近村民的成片大豆熏死了；又如某次的化学品中毒，导致村民的上百只兔子鸭子相继死亡、大白菜绝收；还有因受刺激的化学气味影响，家家户户要关门过日子，严重时甚至眼睛被熏得直流泪。18年过去了，一桩桩、一幕幕的“黑色记忆”不仅没有给有关部门敲响警钟，甚至还有人设法隐瞒真相。按照海恩法则，“3.21”爆炸悲剧的发生就是一种必然。

海恩法则多被用于各行各业的生产管理，特别是安全管理中。许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个误区：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次灾害事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。一些企业发生安全事故，甚至重特大安全事故接连发生，问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。海恩法则说明任何一起事故都有其原因且是有征兆的；同时也说明安全生产经营可以控制，安全事故可以避免；它给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即发现并控制不良征兆。

作为一家生产含苯化学品的企业，天嘉宜化工安全生产许可证已在2016年过期。江苏省化学品登记中心的信息显示，该公司的危险化学品安全生产许可证发放于2013年，有效期为3年。当人们搜索江苏省应急管理厅信息时，未能找到天嘉宜化工的安全生产许可。除了存在资质漏洞，天嘉宜化工的多项标准认证也因过期被撤销。天眼查上的信息显示，天嘉宜化工ISO9001、ISO1400、OHSAS均于2018年过期。其中，发证单位北京东方纵横认证中心网站信息显示，其OHSAS认证于3月21日撤销。

海恩法则表明，事故的发生看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果。任何事故都是有端倪可寻，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视和及时解决处理，那么每一次事故都可以避免。可见，事故的发生一是量的积累的结果；二是在实际执行的过程中，再好的技术或再完美的规章，也无法取代操作执行人员自身的职业素质与责任心。

天嘉宜化工安全生产许可证早在三年前就过期了，为什么现在才暴露出来呢，如果监查部门或企业中的管理者有一定的责任心，这个明显的“漏洞”是很容易被发现的。

江苏省生态环境厅信息显示，2018年，响山生态化工园区曾因环境问题被延长6个月的区域限批。2015年起，环保组织绿石环境保护中心开始关注响水生态化工园区情况，据相关负责人介绍，在园区调研的一年多里，天嘉宜公司大部分时间是在停产整治状态。2018年8月初，响水县人民政府官网贴出天嘉宜公司申请复产的公示。按照规定，受到限批处罚的园区企业需完成整改才能复产。而在这份《江苏天嘉宜化工有限公司环保设施效能评估及复产整治报告》中，复产审核仅涉及环保设施效能评估，并未涉及安全。8个月后，天嘉宜化工发生爆炸。

安全生产，关系到每个企业职工与周边群众的生命财产安全，关系到企业发展和社会稳定大局，重视安全生产，怎么抓、怎么强调都不为过。海恩法则告诉我们，对于生产现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽，“安全第一”这根弦任何时候都不能松懈。在安全生产中，就算是提前防控和治理了999起事故隐患，但只要有一起被忽略，就有可能诱发严重事故，“3.21”爆炸的教训深刻而惨痛。

当地政府部门对于响水生态化工园区的安全工作也多有部署。不过，园区一方面不断被敲警钟，不断被政府强调安全生产，另一方面却也不断被当地鼓励重点发展。就在“3.21”爆炸事故发生前，2019年2月1日，响水县刚刚召开过安全生产工作会议，要求“紧抓实危化品、冶金、道路交通、建筑施工等重点行业领域专项整治，全面排查并消除安全隐患，持续提高防灾减灾救灾能力，坚决防范各类事故发生。”这次会议上，响水县政府分管领导和各镇区、县有关部门签订了安全生产责任书，其中生态化工园区、陈家港镇等5家单位分别作了表态发言。现在看来，这一切都成了“走过场作秀”，形式主义害死人。

运用“墨菲定律” 做实安全生产

如何真正从源头消除隐患落实安全工作呢？墨菲定律或能带来一定的启示。墨菲定律源自一个名叫墨菲的美国上尉，他认为“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”，而且“不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失”。 就像曾有响水当地群众表示，“化工园区就像身边的一颗炸弹，不知道什么时候爆炸，整天心悬在半空中。”

墨菲定律并不是一条严谨的科学定律，它和“蝴蝶效应”一样，是根据经验总结出来的一般性规律。然而这条定律在生活和工作中每每得到应验，很多时候，我们越是担心会发生的事情，它就越是会发生。从安全生产角度，我们要从中得到积极的启示：对任何事故隐患都不能有丝毫大意，不能抱有侥幸心理或对事故苗头和隐患遮遮掩掩，而要想一切办法，采取一切措施加以清理和消除，把事故发生的可能性消灭在萌芽状态。

现实中，我们经常是等到出了问题之后才进行“亡羊补牢”式的善后工作，诸如寻人抢救、号召献血，召开会议反思，总结教训，对其他有关企业进行安全大检查等，这些举措无疑都是必要的。但安全工作最好的办法还是将着力点和重心前移，在找事故的源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，提前消除事故隐患。这就要求企业的一把手、安全责任人带头要在安全生产上尽心尽责，保障安全的“紧箍咒”随时随地“念”，同时群策群力，发动群众要对安全问题有敏锐的“嗅觉”，以“全民皆兵”式的态度让每个人意识到“生命只有一次，安全伴君一生”，只有防范意识增强了，责任到位了，必能未雨绸缪防患于未然。

自墨菲定律问世后，其概念被广泛运用于安全管理领域。安全管理的目标是杜绝事故的发生，而事故是一种不经常发生和不希望有的意外事件，这些意外事件发生的概率一般比较小，往往被人们忽视，产生麻痹思想，而这恰恰就是事故发生的重要原因。比如，一位员工在100次操作工作中99次都正确佩戴了防护器具，没有出现任何意外情况，于是心存侥幸，偶尔一次没有佩戴防护器具，危险却偏偏在此时发生了。再比如骑电动车不戴头盔、坐车不系安全带、过马路不看红绿灯等等，这就可能滋生29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患，最终遵循海恩法则发生了严重事故。

太过于常见的“小错误”使人们习以为常，把不正确的操作或行为当作正常的，放松警惕导致危险的后果。这样的事例在许多安全事故案例中频频出现，因此，我们应提高警惕，防微杜渐，谨守安全规程，把事故发生的苗头消灭在萌芽阶段。可见，墨菲定律实质上是一种警示，提醒我们对“有可能变坏的事情”采取必要的预防措施，若放任危险因素不管，“变坏”则是一种必然。

在“3.21”爆炸事故中，诸如动火作业管理不规范，生产装置操作规程不完善，缺少苯罐区操作规程和工艺技术指标，现场管理差，跑冒滴漏较多等危险因素被一次次地放任和无视，最终决定了这次爆炸事故的必然发生。因此，我们要积极应用墨菲定律：如果我们对有可能变坏的事情未雨绸缪，对事故隐患严防死守，它就有可能朝着好的方向发展。安全管理中辨析危险源工作就是一种防患于未然的、积极有效的管理方式，通过查找生产管理现场“有可能变坏”的安全隐患，进行有效的风险防控和整改，就可以降低或阻止安全事故的发生。

千里之堤溃于蚁穴，麻绳易从细处断。无论是再细小的生产环节，或者是微不足道的偶然因素，我们都不能疏忽大意，应时刻警惕生产管理中墨菲定律的应验 。如果我们都能在日常工作中落实安全管理责任，严守安全操作规程，防控安全风险，也许就不会出现本文开始所述的那些让人悲痛的事故了。

前事不忘 后事之师

冰冻三尺非一日之寒。在生产一线，不可避免地潜伏着大大小小的安全隐患，稍有松懈，我们的生命安全或健康就会受到威胁，甚至还可能造成不可挽回的损失。只有养成高度的安全意识并落实到位，才能保障安全生产的万无一失。

防大于补，预见风险，是为了防止遇见风险。埃航和天嘉宜化工的惨痛教训，不知道让多少个幸福家庭破灭，这再次震醒我们：侥幸心理不可有，科学防范要严守。面对意外，我们习惯于漠视风险和隐患，甚至还侥幸蒙混，只有当生命真的离去时，我们才知道安全的可贵。

我们必须随时以“战战兢兢、如履薄冰”的“备战”思想对待安全问题，以尽职尽责、一丝不苟的职业操守和工作态度来使安全生产成为常态。所以，在日常安全管理工作中，我们应当消除“侥幸”的消极思想，坚定“可防”的信心，以高度的责任感和认真专业的工作态度，把安全工作执行到底、落实到位。

利用海恩法则进行生产安全管理要求我们，首先要对每一个生产过程进行程序化，使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提。其次是明确每一个程序或生产环节的责任，并有对应的负责人，通过安全培训让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故的巨大危害性。第三要根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性。第四要在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆。第五，在任何程序上一旦发现安全隐患，必须及时报告，同时及时排除。第六，在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，应当引起足够的重视并及时排除；如果当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。以上管理方法可使安全生产的各个环节步步为营，稳扎稳打，杜绝隐患。

血的教训和事实反复告诉我们，将安全工作重点从“事后处理”转移到“事前预防”和“事中监督”上来，防微杜渐，这是能够堵塞安全生产致命漏洞，遏制安全事故的根本之策。

“3.21”爆炸事故虽然已经过去，但安全生产依然面临重重考验。缅怀逝者、总结教训都是为了更好的生活和工作，我们唯有通过科学的安全管理和防范措施，严格遵守国家安全生产法规，才能保证人民生命财产安全，保障生活中的每一天都能平安喜乐。

注：盐城自然保护区1983年建立，1992年10月批准为国家级自然保护区，同年11月联合教科文组织纳入世界生物圈保护区网络。1996年又被纳入“东北亚鹤类保护区网络”。面积453000公顷。主要保护对象丹顶鹤等珍禽及海涂湿地生态系统。保护区位于江苏省沿海中部，以射阳县沿海滩涂为核心，包括有响水县、滨海县、大丰市、东台市部分滩涂。海岸线全长582公里，总面积接近50万公顷，核心区面积达1.73万公顷。在保护区的各种珍禽中以丹顶鹤的知名度最高，丹顶鹤属鹤形目、鹤科，为世界上濒临灭绝的珍稀鸟，被列为中国一类重点保护鸟类。