肠内营养及中药对胃癌术后化疗患者营养状态和脾虚证候的影响

杨芳 姚庆华⋆

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，相比肺癌、乳腺癌等其他恶性肿瘤，其营养不良发生率高。据统计，胃癌患者出现营养不良的概率＞50%［1］。手术联合化疗或放化疗已经成为治疗胃癌的标准策略［2］。因此，评估患者的营养状况，改善不良的营养状态对改善患者的生活质量，提高治疗的敏感性及有效性有重要的作用［3］。本文探讨在肠内营养基础上加益气健脾的中药干预是否能改善胃癌患者化疗所致的脾虚证候，降低胃肠不适反应，增加患者对化疗的耐受性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年1月浙江省肿瘤医院腹部外科术后病理检查明确诊断为胃癌的患者84例，均为腺癌。纳入标准：经病理学确诊为胃癌，术后病理分期为Ⅱ～Ⅲ期，性别不限，年龄30～70岁；神志清楚，能够进行交流；符合化疗适应证；化疗前1周内未使用血清蛋白或免疫增强剂；营养风险筛查2002（NRS2002）评分≥3，患者主观整体评估（PGSGA）评分≥4分为营养不良，需营养支持的患者。排除标准：精神病患者及神志不清、无法语言交流的患者；心、肝、肾功能严重异常或存在免疫性、代谢性疾病；胃肠动力功能障碍，无法行肠内营养的患者。剔除标准：化疗中出现严重呕吐不能进行肠道营养；观察期内出现严重并发症等因素停止化疗；化疗观察期间接受其他治疗影响观察指标；不愿意继续进行临床研究者。分为肠内营养支持加中药干预的干预组31例、肠内营养支持的营养组21例、单纯化疗的空白组32例。三组患者性别、年龄、身高及病理分期和类型方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法 （1）化疗方案：三组均采用SOX方案化疗（奥沙利铂130mg/m2，静脉滴注，第1天；替吉奥80mg/m2，口服，早晚各1次，第1～14天，停药1周，21d为1个周期），观察4个周期。（2）营养支持：肠内营养剂瑞能均来源于华瑞制药有限公司，能量密度：260kcal/瓶（200ml/瓶），蛋白质供热比18%，脂肪供热比50%，碳水化合物供热比32%。使用前需摇匀，且要求适温、匀速、匀量口服。每次化疗前1d进行营养筛查和评估，根据NRS2002和PG-SGA评分的分值及活动患者30～35kal/（kg·d），结合饮食，予适当量的瑞能口服。（3）中药治疗：主方以四君子汤为基础方，随证加减。药用：党参15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，炒稻芽15g，炒麦芽15g，炒鸡内金10g，偏寒湿者加豆蔻5g、广藿香10g，偏湿热者加荷叶10g、青蒿10g、炒薏米仁30g，偏痰湿者加半夏9g、陈皮9g，偏热者党参改太子参15g，加炒黄芩10g、淡竹叶10g，阳虚者加干姜9g、仙灵脾9g，阴虚者加女贞子12g、枸杞子12g，气滞者陈皮改青皮9g加柴胡9g，血瘀者加赤芍10g、鸡血藤15g，脾虚湿盛者加炒山药30g、炒白术15g等。由医院煎药室统一煎制成100ml药液并密封成袋，服用时温热。每次化疗口服14d，直至第4周期结束。

表1 三组患者一般资料比较［n（%）］

1.3 观察指标 （1）营养状态的观察：体重测量均选择患者只穿戴医院提供的病服时所测得的数据，分别测2次，取其均值作为体重数据。化疗前空腹检测血清白蛋白、前白蛋白等血清蛋白指标。化疗前营养筛查和评估NRS2002、PG-SGA评分，观察4次化疗前后各营养指标的变化。（2）脾虚证候的观察：参照《脾虚证中医诊疗专家共识意见（2017年版）》将胃癌术后化疗患者脾虚主要证候：纳呆、腹胀、便溏、乏力、自汗、消瘦等进行量化积分，分为无、轻、中、重4级，分别记为0、1、2、3分，累计总分。观察4次化疗体征、舌象、脉象，脾虚症状及积分的变化。

1.4 统计学方法 采用SAS9.4统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用方差分析或Kruskal-Wallis秩和检验；组内比较采用配对t检验；计数资料［n（%）］表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组4周期化疗前后体重和BMI变化 见表2。

2.2 各组4周期化疗前后NRS2002和PG-SGA评分比较 三组第2至5次化疗前的NRS2002评分与第1次化疗前相比差异均有统计学意义（P＜0.05），表明胃癌根治术属于腹部手术，围手术期直到化疗前存在营养风险，应尽早营养干预，以保证化疗的顺利进行。空白组第2至5次化疗前的PG-SGA评分与第1次化疗前比差异均有统计学意义（P＜0.05），且差异随着化疗次数的增加越来越明显，表明通过每次化疗前及时有效的营养筛查和评估，以及化疗后的中药及营养干预，能很好的维持患者的营养状态，减轻化疗对患者营养的影响。见表3。

表2 各组4周期化疗前后体重和BMI变化（x±s）

表3 各组4周期化疗前后NRS2002和PG-SGA评分比较（x±s）

表4 各组4周期化疗前后营养指标比较（x±s）

2.3 各组4周期化疗前后营养指标比较 见表4。

2.4 各组4周期化疗前后脾虚证候积分比较 见表5。

表5 各组4周期化疗前后脾虚证候积分比较（x±s）

3 讨论

营养评估是结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量及人体组成分析等多项指标综合判断人体营养状况的评估方法［4］。其可以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。因此体重、BMI指数、NRS2002及PG-SGA评分、血清蛋白水平等均是评估营养必须监测的指标。体重和BMI指数是营养评价中最简单、直接和常用的指标。尽管测量中影响因素较多，但体重的测量值仍是反映机体营养状况的直接参数［5］。患者体重变化后，要想全面准确的了解患者的营养状况和分值，以便做出合理的营养干预，医师必须定期对患者进行营养筛查和评估。通过NRS2002进行营养风险的初步筛查，及PG-SGA营养评估得出患者的营养等级，是目前评价营养不良最有效的手段之一。但其分值易受主观因素干扰。而血清蛋白水平是反映机体蛋白质营养状况的实验室指标，具有直观准确的特点。最常用的指标包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白［6］。血清白蛋白是评价蛋白质营养状况相对比较敏感的指标，因影响因素多，较难及时反映血清蛋白水平的变化。前白蛋白的敏感度高于转铁蛋白，是所有指标中最为理想的评价指标［7］。因其半衰期为2d，在所有指标中是最短的，且在血清内含量少，迅速的转化速率使其能更加及时的反映营养状况和能量状况。在临床上常作为评价蛋白能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。通过体重、BMI指数、NRS2002及PG-SGA评分、血清蛋白水平的综合评估发现手术后的化疗对患者的营养状况有一定影响，并随着化疗次数的增加愈加明显。

中医认为由于术后化疗后损伤人体后天之本脾胃以致脾胃气虚。营养筛查评估发现，脾虚证越明显的患者营养评估的分值也越高。因此中医的“脾虚证”与现代医学的“营养不良”存在一定的相关性。本资料结果显示，单纯化疗组随着化疗次数的增加，患者的脾虚症状表现的越明显。表明化疗药物毒性大，祛邪而易伤正，导致气虚不运，脾胃受损而出现运化无力，升降失调，生化失司之病症。而干预组则基本保持平稳状态。表明肠内营养联合四君子汤能改善患者的脾虚症状，减轻化疗的胃肠不适反应，从而也改善患者的营养不良状态。

综上所述，针对当前胃癌患者术后化疗普遍存在的营养不良问题，根据营养不良的临床表现类似于中医“脾虚”的特点，通过每次化疗前的营养筛查、评估及干预，及早发现化疗可能存在的营养风险，利用肠内营养与健脾益气代表方四君子汤的结合，取得一定疗效，为今后临床工作提供一定的理论基础和实践指导。