PTGD联合LC对有手术禁忌证的急性胆囊炎患者的临床疗效

潘德标 叶冠雄 徐胜前 吴成军

急性胆囊炎是一种因结石堵塞胆囊管而引起的急性炎症疾病，其临床表现以发热、胃肠道反应及上腹疼痛为主［1］。目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）是无手术禁忌证的急性胆囊炎患者治疗首选方法，但对于伴有心、肺及肾严重并发症的高危急性胆囊炎患者，是否行急诊LC及何时实施LC存在较大争议［2］。以往研究显示，对于存在上述手术禁忌证的急性胆囊炎患者，急诊手术术后并发症发生率可达40%，病死率近10%［3］。近年来随着腹腔镜微创技术的发展，以往属于LC手术禁忌证的范围正逐渐缩小。同时，经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGD）的推广，也为急性胆囊炎LC手术治疗提供了前期基础［4］。本文探讨LC联合PTGD对合并有手术禁忌证的急性胆囊炎的临床疗效及术后并发症的影响。经超声及CT诊断确诊为急性胆囊炎，且符合2013年东京指南中Ⅲ级急性胆囊炎相关诊断［5］；（2）合并心、肺、肾等脏器病变，有明显的手术禁忌证；（3）符合美国麻醉医师协会（ASA）分期Ⅱ～Ⅲ期。排除标准：（1）无完整的诊疗记录；（2）合并有恶性肿瘤；（3）凝血功能异常。根据LC术前是否联合PTGD分为单LC组76例和联合组92例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05）见表1。

1 资料与方法

表1 一般资料比较

1.1 一般资料 回顾性分析2014年4月至2017年4月本院急性胆囊炎患者168例。纳入标准：（1）术前

1.2 治疗方法 单LC组患者实行急诊LC术。即患者局部麻醉后，选择三个孔并置入5mm trocar，同时依据患者胆囊能否分离选择顺行或逆行切除。术后正常包扎手术切口，止血后电凝穿刺点，留置引流管，术后3d常规拔除引流管。联合组行PTGD联合LC，其中关于PTGD操作如下，患者取左侧卧位，超声探查患者胆囊大小、厚度及其与周围组织器官的比邻情况。随后使用利多卡因进行局部麻醉，从右肋第7～8肋骨间或第8～9肋骨间穿刺进针，并在彩超引导下将穿刺针置入胆囊，抽取胆汁进行常规细菌或真菌培养，超声确认位置后，收线并缝合创口，固定引流管。术后使用生理盐水或抗生素进行冲洗，并持续监测患者体温及临床生化指标的变化。待炎症消退后允许患者带PTGD管出院，3个月后复查实施LC术，LC术方法及实施人员与单LC组均保持一致。两组患者因均存在明显的手术禁忌证，术后均给予抗感染治疗及对症治疗。具体方法：（1）先使用广谱抗生素，待胆汁细菌、真菌药敏结果反馈后使用敏感抗生素。（2）预防血栓形成，皮下注射低分子量肝素钙4100IU/d。（3）预防低蛋白血症或贫血，定期检查患者白蛋白及血红蛋白水平，对异常者输注180ml新鲜血浆，持续2～3d。（4）对心功能不全者控制输血量。（5）维持电解质代谢动态平衡，补充钾、镁、钙、钠等元素以及其他必须氨基酸和谷氨酰胺。（6）预防出血，输注1IU凝血酶，连续2d。

1.3 观察指标 查阅两组患者临床诊疗病历，记录手术用时、手术出血量、术中转开腹例数；术后视觉模拟疼痛评分（VAS评分）、术后肛门首次排气时间及住院时间；手术前及术后72h体温、白细胞计数、血清碱性磷酸酶、总胆红素及术后并发症情况肺部感染、呼吸衰竭、腹腔出血、胆漏、切口感染的发病率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料以例数表示，用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以（x±s）表示，用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 见表2。

表2 两组术中情况比较（x±s）

2.2 两组术后恢复情况比较 见表3。

表3 两组术后恢复情况比较（x±s）

2.3 两组治疗前后各指标比较 见表4。

表4 两组治疗前后各指标比较（x±s）

2.4 两组术后并发症及病死率比较 单LC组7例术后因呼吸衰竭导致死亡，病死率9.2%，联合组死亡2例，病死率2.2%，两组病死率差异无统计学意义（χ2=4.064，P=0.043）。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义。见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

腹腔镜技术的广泛应用，使LC替代既往保守治疗成为目前急性胆囊炎的主要治疗措施。但对于LC治疗急性胆囊炎的手术时机仍存在较大分歧，尤其是存在明显手术禁忌证的急性胆囊炎患者，如合并有严重的心、肺、肾功能障碍者，选择急诊LC或控制炎症后行择期LC术仍缺乏大量的临床对照研究。以往研究显示［6］，对于无手术禁忌证的急性胆囊炎患者，行急诊LC术比择期LC术具有更低的并发症发生率及中转开腹率。发病早期，手术区域未形成大量的纤维粘连且胆囊三角区相对容易解剖，从而更利于手术进行；但在临床诊治过程中存在部分患者由于心肺功能欠佳，手术风险大，而拒绝进行急诊手术。因此，对于这类患者，均行PTGD术待患者全身状况改善且手术风险较小时，再次入院行择期LC术。但择期LC术时患者手术区域常可见大量纤维粘连，胆囊暴露困难，手术剥离过程中易损伤血管及周围组织［7］。为避免这类问题，作者认为以3个月时间复查为佳，此时患者心肺功能已有所好转，手术风险小；且此时纤维粘连程度轻，手术操作相对较容易。但是相对于择期LC术，急诊LC术对于无手术禁忌证的急性胆囊炎仍具有优势，而患者是否存在手术禁忌证，可直接影响LC术的治疗效果。研究指出，若合并手术禁忌证，患者行急诊LC术风险显著增大，其病死率约5%～20%，但行择期LC术，其并发症发病率约40%［8］。因而，针对这类急性胆囊炎患者，如何兼顾安全及疗效是目前的研究重要问题。

胆囊管堵塞可引起胆汁淤积，并进一步刺激胆囊黏膜充血、水肿；若合并有细菌或真菌感染，则可导致化脓性胆囊炎，最终引起胆囊坏疽或穿孔的发生［9］。PTGD则通过穿刺引流的方式，不仅可以将胆囊内胆汁引流，还可注入抗生素进行冲洗，因而，在急性胆囊炎治疗中受到广泛应用。同时，PTGD具有创伤小，在局部麻醉经超声引导即可穿刺插管引流，对患者的身体状况要求低等优点使其也适用于合并有手术禁忌证的急性胆囊炎患者［10］。本资料显示，对于存在心、肺、肾功能障碍的急性胆囊炎患者，采用PTGD+LC的联合方式治疗效果及安全性高于单一急诊LC术。虽然联合组的中转开腹率仍高于单LC组，但明显低于以往研究报道［7］的择期LC术。由于PTGD通过引流的方式，可有效缓解胆囊压力，缓解临床腹痛症状；同时，胆汁减少，也避免炎症的进一步加剧，从而降低粘连程度［11］。从两组患者术后恢复指标及生理生化指标改善情况可见，联合组仍优于单LC组。由于疼痛引起的应激反应是加重内科病情进展的又一诱因，而临床治疗中发现，当患者进行PTGD穿刺后，临床腹痛症状即刻得到显著缓解。因此，对于部分存在手术禁忌证的患者，在疼痛症状消除后，其手术禁忌证临床表现也获得一定改善，从而提高LC术的安全性。另外，从两组并发症发生率可见，联合组并发症发生率7.6%，低于单LC组31.6%。PTGD早期介入，使胆囊内的胆汁及脓液流出，避免手术分离及切除胆囊过程中脓液及胆汁溢出对手术区造成污染；此外，胆囊体积的缩小也使手术视野更加清晰，降低手术难度。此外，联合组病死率（2.2%）低于单LC组病死率（9.2%），作者认为，这可能是合并的心、肺、肾功能障碍所致有关，但所有死亡患者均存在呼吸衰竭，提示对于存在手术禁忌证的急性胆囊炎，术前需更加重视肺功能的评估以及术后加强呼吸功能监测。