关节镜辅助下膝关节外侧开窗植骨空心钉固定治疗SchatzkerIII型胫骨平台骨折

李建文 叶锋 杨永搏 李英周 万蕾

膝关节是人体最大最复杂的关节，是下肢负重关节，由股骨髁、胫骨髁、髌骨组成。对胫骨平台骨折而言，复位固定、恢复关节面平整和负重力线、积极处理合并损伤、恢复关节面的稳定性及早期功能锻炼是取得良好疗效的关键［1］。常规切开复位由于不能充分暴露关节内视野，有遗留关节面错位的风险，且创伤较大，术后关节粘连、感染的风险增加，对关节功能恢复也有一定的影响。随着微创技术的发展，关节镜监视下治疗胫骨平台骨折以其创伤小、复位直观、固定可靠等优点已被越来越多的骨科医师所应用［2］。作者应用关节镜辅助下膝关节外侧开窗植骨空心钉固定治疗12例SchatzkerIII型胫骨平台骨折，同时处理半月板、交叉韧带损伤，取得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年3月至2017年3月本院收治胫骨平台骨折12例，男8例，女4例；年龄35～67岁，平均年龄43.5岁。术前仔细评估CT、MRI影像学检查，骨折分型均为Schatzker III型。受伤原因：车祸伤3例，摔伤9例。其中外侧半月板前角撕裂2例，内侧半月板后角撕裂1例；前交叉韧带挫伤1例，后交叉韧带挫伤1例。手术时间为伤后5～7d，平均6d。

1.2 手术方法 采用全身麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后上止血带。首先行关节镜探查清理关节腔，定位骨折部位，再行前外入路开窗撬拨植骨复位空心钉固定，最后处理半月板、交叉韧带损伤。术前用头孢呋辛钠针1.5g或头孢曲松针2.0加入100ml生理盐水中静脉滴注预防感染。清除关节腔内积血，探查交叉韧带及半月板损伤，检查骨折在关节内移位、关节面塌陷情况［3］。根据凝血块位置寻找骨折部位，清理血凝块后常可清晰观察到该骨折塌陷部位［4］。骨折部位位于半月板下方，可见半月板下方空虚，这是由于关节面塌陷或骨折移位所致［5］。在外侧胫骨平台塌陷下方1～2cm处作一骨窗，以1枚2mm克氏针自下向上穿到塌陷的关节面下方，沿克氏针方向进行1cm×1cm开窗，用顶棒经骨道将塌陷面顶起，同时关节镜下将探针插入骨折缝隙辅助撬拨复位，经骨道行同种异体骨或自体髂骨植骨，对植骨量大的予同种异体骨和自体髂骨混合植骨。C型臂X线机荧屏监视确定关节面复位满意后，平行于关节面经皮钻入2～3枚直径2mm克氏针预固定，最后用皮质骨封闭窗口，C型X线臂机荧屏监测确定克氏针位置及关节面情况满意后，用2～3枚6.5mm空心钉螺钉固定。术后反复冲洗并探查关节腔，避免骨碎屑遗留，影响膝关节功能。术中发现2例外侧半月板前角撕裂，1例内侧半月板后角撕裂，常规行半月板成形术，前交叉韧带挫伤1例，后交叉韧带挫伤1例，充血部位予电凝处理，保守治疗。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规抗炎脱水治疗，术后24h～48h拔除引流管［6］。按照“早活动、晚负重”原则，术后即刻行股四头肌等长收缩锻炼，被动膝关节功能锻炼。术后复查X线片根据骨折愈合情况，1.5个月拄拐部分负重行走，术后3个月逐步过渡到完全负重。

2 结果

随访12～18 个月，12例胫骨平台骨折均获骨性愈合，愈合时间为 2～4 个月，平均3个月，均无关节僵硬、无切口感染、无骨折延迟愈合等并发症发生。随访期间膝关节自主活动范围100°～140°。功能恢复情况采用Rasmussen评分标准评定：本组优（≥27分）10例，良（20～26分）1例，可（10～19分）1例，优良率达91.7%。（见图1、2）。

图1 胫骨平台骨折

图2 A-B为术前CT和磁共振显示外侧胫骨平台塌陷骨折明显，C为术后4月正侧位显示骨折愈合

3 讨论

微创手术是当下临床医师形成的一种共识。随着关节镜技术的普及，对关节内骨折采用微创治疗更为广泛［7］。关节镜下微创手术治疗SchatzkerI～IV型胫骨平台骨折，存在创伤小，术中出血量少、解剖复位率高及术后膝关节功能优良率高等优点［8］。作者认为关节镜辅助下治疗SchatzkerIII型胫骨平台骨折与开放手术相比较，具有以下优势：（1）应用关节镜不必暴露关节，即可观察关节面整复情况，有利于保护关节囊，防止关节囊瘢痕挛缩；（2）应用关节镜可对关节腔反复冲洗，清除游离小碎骨片、软骨碎屑、凝血块，减少术后关节粘连及骨关节炎的发生；（3） 避免术中多次的X线透视，节省复位时间，且视野开阔清晰，使关节面复位更为精确、彻底，避免部分关节面死角塌陷的复位遗漏，明显提高关节面的解剖复位率［9］；（4）及时发现关节内其他损伤等特点，并做相应的处理，避免造成漏诊，延误治疗；（5）小切口，瘢痕少，外观满意。（6）能早期功能锻炼，减少并发症。

传统开放手术，手术入路切口较长，需要切开关节囊并对胫骨上端软组织大面积剥离，前外侧切开了髂胫束并横行切开半月板下筋膜组织以显露平台，明显加重膝关节附件及周围软组织的损伤程度，加重术后膝关节周围韧带、肌腱及软组织粘连，导致膝关节活动不同程度受限［10］。闭合空心钉固定，切口小，能避免损伤外侧副韧带等膝关节稳定结构，避免软组织粘连，有助于术后膝关节功能恢复。