维生素D对体重指数正常妊娠期糖尿病孕妇的血糖控制及妊娠结局的影响

岳晓玲 战 芳 张谦

[摘要]目的 探讨维生素D（VD）对妊娠期糖尿病（GDM）孕妇血糖控制及妊娠结局的影响。方法 选取我院2016年1月～2017年1月收治的280例VD缺乏（<20 ng/ml）的GDM孕妇作为研究对象，根据随机方法分为实验组（140例）与对照组（140例）。实验组采用医学营养治疗（MNT）联合口服VD 1200 IU/d，对照组采用MNT联合口服VD 400 IU/d。比较两组孕妇的血糖控制情况及妊娠结局。结果 两组孕妇治疗后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（ 2 h PG）均较治疗前下降，25-羟维生素D3[25-（OH）D3]水平提高，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组治疗后的FPG、2 h PG、糖化血红蛋白（HbA1c）水平以及妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫、产钳助产率、早产、产后出血、产程延长或停滞、新生儿窒息与巨大儿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组的25-（OH）D3水平、顺产率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的剖宫产率、死胎、足月低体重儿、新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 VD有助于控制GDM孕妇血糖，降低某些妊娠期并发症，改善妊娠结局。

[关键词]妊娠期糖尿病;维生素D;妊娠结局;体重指数

[中图分类号] R259          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（b）-0099-04

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期发生的糖代谢异常，若未得到及时有效控制，会导致流产、难产、感染、妊娠期高血压、胎儿畸形、胎儿生长受限、新生儿呼吸窘迫综合征等不良妊娠结局，对母儿健康产生近远期不良影响[1-3]。近年来GDM发病率逐年攀升，寻找有效的治疗措施是急需解决的问题。维生素D（vitamin D，VD）是孕期关键营养素，目前，有研究认为VD缺乏是GDM发病机制之一[4]。补充VD是否可以用于临床上治疗GDM，目前研究结论尚不一致[5-7]。本研究旨在探讨补充VD是否有助于GDM孕妇血糖控制及改善妊娠结局，从而为GDM治疗提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年1月～2017年1月收治的280例VD缺乏（<20 ng/ml）的GDM孕妇作为研究对象，随机分为实验组（140例）与对照组（140例）。实验组孕妇中，年龄18～35岁，平均（29.07±2.78）岁;孕龄24～28周，平均（26.4±2.1）周;孕前体重指数（pre-pregnancy body mass index，pBMI）为18.5～23.9 kg/m2，平均（21.90±1.13）kg/m2。对照组孕妇中，年龄为18～35岁，平均（28.88±3.03）岁;孕龄为24～28周，平均（26.7±2.2）周;pBMI为18.5～23.9 kg/m2，平均（22.30±1.27）kg/m2。两组孕妇的年龄、孕龄、pBMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有参与者均自愿签署知情同意书。纳入标准：①大连地区居住1年以上;②文化程度高中及以上，享受医疗保险;③每日能进行1 h以上户外活动;④妊娠24～28周行血糖检测，符合2014年中华医学会妇产科分会产科学组发表的《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》中糖尿病诊断标准;⑤妊娠24～28周化验VD，并确诊为VD缺乏（<20 ng/ml）。排除标准：①DM;②严重高血压、心脑血管疾病及肝肾功能不全;③患有其他内分泌疾病;④存在严重精神疾病;⑤服用影响胰岛素分泌及敏感性的藥物;⑥存在运动禁忌证。剔除标准：①GDM治疗过程中应用胰岛素;②依从性差。所有产妇均于我院行规范的孕前检查并建立健康档案，最终获得有效数据238份，实验组缺失24 例，对照组缺失18例。

1.2方法

对所有入组者进行医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT），由专人进行GDM相关知识宣教，由营养师讲解配餐知识并严格按照饮食计划制作膳食，专业护士指导孕妇运动，测量血糖。确保每位孕妇学会饮食原则、运动、血糖监测。在控制饮食期间，监测孕妇体重合理增长，避免下降或增长过快。在此基础上实验组孕妇给予VD滴剂（青岛双鲸药业有限公司，国药准字 H20113033）1200 IU口服，对照组孕妇给予VD滴剂400 IU口服，治疗至妊娠36周。

1.3观察指标

①分别于入组时、妊娠36周时采集两组患者空腹静脉血，记录各自入组时、妊娠36周时的空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小时血糖（2 h postprandial plasma glucose，2 h PG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、25-羟维生素D3[25-（OH）D3]水平。②观察并记录两组孕妇妊娠期高血压、羊水过多、胎儿生长受限等孕期并发症发生状况。③比较两组早产（妊娠不足37周）、顺产、剖宫产、产钳助产、产后出血、产程延长或停滞（符合第9版妇产科学诊断标准）等分娩情况。④比较两组死胎、新生儿窒息、巨大儿（新生儿体质量超过4000 g）、足月低体重儿（孕周超过37周，但新生儿体质量不足2500 g）和新生儿低血糖发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组孕妇血糖控制及VD改善情况的比较

两组治疗前的FPG、2 h PG、HbA1c和25-（OH）D3水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组治疗后的FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于对照组，25-（OH）D3水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组孕妇治疗后的FPG、2 h PG水平均较各自治疗前下降，25-（OH）D3升高，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组孕妇孕期并发症发生率的比较

实验组孕妇的妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组分娩情况的比较

实验组的顺产率高于对照组，产钳助产率、早产、产后出血和产程延长或停滞率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4两组新生儿情况的比较

实验组的新生儿窒息与巨大儿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的死胎、足月低体重儿、新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

VD是脂溶性维生素，在孕期发挥着重要作用。近年来多项研究提示VD与GDM关系密切[1-2]。VD缺乏的动物（特别是在生命早期缺乏）糖尿病发病率增高，补充VD及其类似物，可以减少或延缓糖尿病的发生。同样人群研究显示VD不足与2型糖尿病发生率增加有关，在胰岛素抵抗并VD缺乏的人群中补充VD可显著增加胰岛素敏感性[8]。胰岛素抵抗和分泌不足是导致GDM发病机制之一。VD水平与血糖成负相关[9]，与胰岛素抵抗成正相关，GDM孕妇维生素缺乏增加了胰岛素抵抗和代谢综合征的风险[10-11]。本研究结果显示，治疗后两组孕妇的FPG、2h PG、HbA1c水平均较治疗前均显著降低，且研究组低于对照组（P<0.05）。推测出现该结果的可能原因为血清25-（OH）D3通过调节胰岛素分泌来实现对血糖的调控。VD通过以下途径调节胰岛素的分泌水平：①通过直接激活VD受体或通过干扰胰岛素受体启动基因区域的VD反应元件而影响胰岛β细胞的功能[12-13];②通过增强胰岛素受体与胰岛素反应，改善胰岛素敏感性和葡萄糖转运[14];③通过诱导胰岛素原向胰岛素转换增加。此外，最新研究显示活性VD可通过下丘脑室旁核VD受体，起到减少摄食、降低体重、改善糖耐量和胰岛素敏感性的作用[15]。

目前国内、国际上对于妊娠期VD补充剂量尚未达成共识。我国2013中国居民膳食营养素参考量推荐孕期VD常规补充400 IU/d，可耐受最大剂量2000 IU/d[16]。多数专家认为，对于妊娠期VD缺乏的孕妇可补充1000～2000 IU/d，最大安全剂量是4000 IU/d[17]，但妊娠期补充大剂量VD的安全性仍有待进一步研究[18]。VD补充过量容易造成中毒，危害母儿健康。故本研究实验组给予1200 IU/d，对照组给予400 IU/d。

GDM增加了妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫、早产、巨大儿等并发症的发生率，严重威胁母婴近远期健康[19-20]。目前比较公认的是GDM孕妇不良妊娠结局与其高血糖密切相关，因此血糖控制是GDM治疗的关键。本研究中，研究组孕妇的妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫、早产、产后出血、产钳助产率、新生儿窒息与巨大儿发生率均低于对照组（P<0.05），这也从另一方面提示补充VD有助于GDM孕妇血糖控制，改善母婴预后。两组的剖宫产率比较差异无统计学意义，分析可能与部分孕妇因心理因素要求剖腹产有关。

综上所述，补充VD联合MNT能够有效改善GDM孕妇血糖控制水平，降低不良妊娠结局的发生率。

[参考文献]

[1]Zhang MX，Pan GT，Guo JF，et al.Vitamin D deficiency increases the risk of gestational diabetes mellitus：a Meta-analysis of observational studies[J].Nutrients，2015，7（10）：8366-8375.

[2]Heather H.Burris MD，MPH.Vitamin D and gestational diabetes mellitus[J].Curr Diab Rep，2014，14（1）：451.

[3]Mutlu N，Esra H，Begum A，et al.Relation of maternal vitamin D status with gestational diabetes mellitus and perinatal outcome[J].Afr Health Sci，2015，15（2）：523-531.

[4]宋鸿碧，杨慧霞.维生素D对妊娠期糖尿病发病的影响[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：59-60.

[5]哈尼克孜·阿不都艾尼，玛依努·玉苏甫.维生素D结合降糖治疗对妊娠期糖尿病患者血清TLR4、VCAM-1的影響[J].中国妇幼保健，2018，33（1）：77-79.

[6]刘佳，杨春波，李现玲，等.孕中期预防性应用维生素D降低妊娠期糖尿病发病率的临床效果[J].中国妇幼健康研究，2017，28（5）：584-586.

[7]杨立颖，张巍.维生素D与妊娠糖尿病的研究进展[J].医学综述，2014，20（22）：4143-4145.

[8]Lacroix M，Battista MC，Doyon M，et al.lower vitamin D levels at first trimester are associated with higher risk of developing gestational diabetes mellitus[J].Acta Diabetol，2014，51（4）：609-616.

[9]Yap C，Cheung NW，Gunton JE，et al.Vitamin D supplementation and the effects on glucose metabolism during pregnancy：a randomized controlled trial[J].Diabetes Care，2014，37（7）：1837-1844.

[10]陈龙丁，牛建民，周宇恒，等.妊娠早期血清25-羟基维生素D3与妊娠期糖尿病的相关研究[J].中国糖尿病杂志，2015，6（3）：152-155.

[11]管小芳，王永业.妊娠糖尿病患者维生素D的测定及临床意义[J].中国妇幼保健，2016，31（6）：1170-1172.

[12]Zostautiene I，Jorde R，Schirmer H，et al.Genetic variations in the vitamin D receptor predict type 2 diabetes and myocardial infarction in a community-based population.The Troms Study[J].PLoS One，2015，10：e0145359.

[13]Li L，Wu B，Liu JY，et al.Vitamin D receptor gene polymorphisms and type 2 diabetes：a Meta-analysis[J].Archives Med Res，2013，44：235-241.

[14]Pilz S，Kienreich K，Rutters F，et al.Role of vitamin D in the development of insulin resistance and type 2 diabetes[J].Curr Diab Rep，2013，13：261-270.

[15]Sisley SR，Arble DM，Chambers AP，et al.Hypothalamic vitamin D improves glucose homeostasis and reduces weight[J].Diabetes，2016，65：2732-2741.

[16]中國营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量2013版[M].北京：科学出版社，2014：89.

[17]Hollis BW，Johnson D，Hulsey TC，et al.Vitamin D supplementation during pregnancy： double-blind，randomized clinical trial of safety and effectiveness[J].J Bone Miner Res，2011，26（10）：2341-2357.

[18]Institute of medicine of the national academics （US）.Dietary reference intake for calcium and vitamin D[M].Washington，DC：National Academy Press，2010：345-402.

[19]陆帆，龚丽，雷后康.维生素D与围生期母儿不良结局的关系[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（86）：98-101.

[20]蔡蔚，潘石蕾.维生素D与早产的研究进展[J].妇产与遗传（电子版），2016，6（1）：56-59.

（收稿日期：2019-01-11  本文编辑：祁海文）