老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平检测与NYHA分级的相关性分析*

杨宏斌，黄巧平

(1.甘肃天水市中医医院，甘肃天水 741000；2.天水407医院，甘肃天水 741000)

心功能衰竭(heart failure，HF)是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征，是心血管疾病的终末期表现及最主要的死亡原因，随着年龄的增加患病率也迅速上升，准确而及时的诊断是挽救患者生命的迫切需求。我国心功能衰竭诊断和治疗指南2018版指出，将血浆N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)和心肌肌钙蛋白(hs-TnT)水平作为心功能衰竭患者诊断和预后评估的Ⅰ类A证据[1]，这种理念的更新，使应用NT-proBNP和hs-TNT检测成为心功能衰竭患者早期诊断、危险分层、评估和预后的强力证据[2]。虽然该指南将其作为推荐的标志物，但未有两者联合定量检测在心功能衰竭患者NYHA心功能分级的相关性研究较少，仅有对心律失常的相关报道[3]，因此本文通过对1 019例老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平的检测，探讨两生物标志物在心功能衰竭诊断和心功能分级的应用价值。

1材料和方法

1.1 研究对象 选取2016年10月～2018年10月住院确诊为慢性心功能衰竭患者1 019例，其中男性537例，女性482例，年龄中位数71(60～92)岁，心功能衰竭诊断由临床医生以病史、症状、体征、影像学及心电图客观检查等作出的综合判断为标准。所入选者按美国纽约心脏病协会(NYHA)分级方案将心功能分为Ⅰ～Ⅳ级，并进行全面体检、相关实验室检查及心电图、X线胸片、超声心动图检查。为全面评价NT-proBNP及hs-TnT与临床心功能衰竭的价值，随机将心衰患者分为A组(NYHAⅠ级)和B组(NYHAⅡ～Ⅳ级)分别进行研究。正常对照组选择既往无心功能衰竭病史、临床无心功能衰竭表现、心电图及影像学检查无心功能异常的健康体检者96例，其中男性46例，女性50例，年龄中位数69(60～83)岁。

1.2 仪器和试剂 NT-proBNP及hs-TnT测定均采用罗氏公司Cobas e601全自动电化学发光仪(ECLIA)及原装试剂及配套标准品和质控品，严格按照试剂盒操作说明书进行实验。NT-proBNP和hs-TnT试剂测定线性范围分别为：5～35 000pg/ml和3～10 000ng/L，测定不精密度(CV)分别为2.8%～4.6%和2.2%～4.4%。

1.3 方法 采集研究对象清晨空腹静脉血4 ml，注入无抗凝剂的真空采血管中，3 000 r/min离心10 min制备血清，应用Cobas e601上机测定NT-proBNP及hs-TNT浓度，在2 h内完成测定。

1.4 统计学分析 运用SPSS17．0统计学软件对数据进行分析，所有资料进行正态性(偏度与峰度)及方差齐性Levene检验，计量资料采用中位数(P25，P75)表示。计量资料比较采用两组独立样本的t检验，组间多样本均数比较采用单因素方差分析，单因素方差分析后两两比较采用最小显著差异检验法(LSD检验)，所有分析以P<0.05为差异有统计学意义。血清NT-proBNP和hs-TnT诊断心功能衰竭的诊断界值(cutoff值)及与心功能衰竭心功分级的关系，通过建立受试者工作特征(ROC)评价。

2结果

2.1 健康对照组与心功能衰竭组NT-proBNP和hs-TnT检测结果比较 见表1。心功能衰竭组NT-proBNP和hs-TnT检测值水平明显高于对照组，差异均具有统计学意义(t=3.20，2.543，均P<0.01)；心功能衰竭组与对照组患者年龄和性别组内差异无统计学意义(P=0.142，P=0.831)。

2.2 不同NYHA分级心功能衰竭患者的NT-proBNP与hs-TnT水平比较 见表2。心功能衰竭患者NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅳ级中，NT-proBNP与hs-TnT水平组间差异均有统计学意义(均P<0.001)，在百分位25，75呈依次递增趋势；组间年龄和性别差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 NT-proBNP，hs-TnT单项检测与两项联合检测相关性分析 见表3。心功能衰竭患者血清NT-proBNP，hs-TnT水平与NYHA分级呈正相关，两项联合检测在A组与B组相关性比单项检测相关性更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 NT-proBNP，hs-TnT灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较 见表4。当NT-proBNP联合hs-TnT的cutoff值取133.4pg/ml和35.3ng/L时，此时诊断心功能衰竭的灵敏度和特异度达到最佳；两指标在诊断B组心功能衰竭患者的阳性预测值、阴性预测值、AUC面积、95%置信区间均明显高于A组。两者联合检测ROC曲线下面积为最高0.943，明显优于单独检测NT-proBNP和hs-TnT的0.921，0.856，差异均有统计学意义(P<0.05)；两指标进行拟合曲线分析呈明显正相关，见图1。

表1 对照组与心功能衰竭组NT-proBNP与hs-TnT水平比较[M(P25，P75)]

表2 心功能衰竭患者NYHA分级的NT-proBNP与hs-TnT水平比较[M(P25，P75)]

表3 心衰患者NYHA心功能分级与NT-proBNP，hs-TnT的相关性

表4 心衰患者NT-proBNP，hs-TnT，NT-proBNP+hs-TnT的诊断效率比较(%)

注：A组：NYHA I级；B组：NYHA Ⅱ-Ⅳ级。

图1 ROC曲线分析

3讨论心功能衰竭是由心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，神经内分泌系统过度激活所致的系统反应是其发病机制中心肌病理性重构的关键之一，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度兴奋起着主要作用，阻断这一关键过程是心功能衰竭有效预防和治疗的基础[1]。近年来，新的心功能衰竭诊断与评价生物标志物不断被发现[4]，其中血清NT-proBNP和hs-TnT已被广泛应用于临床，具有较高的客观准确性。虽然血清NT-proBNP或hs-TnT在心血管疾病特别是在心功能衰竭诊断和评价中有较多报道[5-8]，但将两项目指标联合检测用于对心功能衰竭患者心功能分级较少涉及，本研究通过对1 019例老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平的分析，评估了单项检测和两项联合检测在心功能衰竭患者入院时的NYHA心功能分级、预后评估及其病因分析方面的应用价值。

人心肌细胞合成的BNP是一种主要由心室分泌的多肽类激素，其中NT-proBNP具有生物学上半衰期长且分子量明显较BNP大的特点，血液中稳定可达60～120 min，定量分析时其测定值比BNP高10倍以上且灵敏度更高，用于心功能衰竭筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度的评估，尤其对出院前后心功能衰竭患者预后及风险管理有重要意义[8]。心肌肌钙蛋白是心肌损伤后首选标志物，新近第四代高敏肌钙蛋白(hs-TnT)与传统的cTn检测方法比较更有优势，其对早期心肌损伤和无症状心功能微损伤而难以被检测的人群，具有高灵敏度和精密度的特点[9]。

本研究结果显示，心功能衰竭组NT-proBNP，hs-TnT水平明显高于健康对照组，两者水平的升高随着心功能衰竭患者的临床心脏功能分级增加呈平行递增趋势，尤其在B组表现明显。对于hs-TNT水平在老年心衰患者NYHA心功能分级的应用较少报道，本文通过ROC曲线分析显示，其与心衰患者A组、B组均具有较好的相关性(r=0.681，0.814)，这可更为敏感地检测心功能衰竭患者早期小灶性、可逆性心肌损伤的存在，特别是在缺血症状或心电图改变不典型时，临床可能会导致延迟诊断甚至误诊，因此其检测水平不仅实现了对心肌损伤的早期诊断和鉴别诊断，更有利于心功能衰竭的病因诊断和预后评价[10]。虽然NT-proBNP，hs-TnT在心功能衰竭患者中的应用价值与张海云等[11]国内报道一致，但两者检测水平基线值有一定差异，可能与选取患者病例数、年龄、地区人口分布及检测方法等因素有关。

综上所述，本研究对老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平的检测，首次分析了老年心功能衰竭患者两指标联合检测水平与心功能NYHA分级的相关性，应用ROC曲线评价2种生物标志物的诊断效能，结果显示NT-proBNP+hs-TnT曲线下面积最大，且检测基线水平随心功能分级的增加有明显升高趋势。因此，NT-proBNP和hs-TnT两项指标联合定量检测对老年心功能衰竭患者的诊断、NYHA心功能分级及预后评估及推广有一定的应用价值。