血清AFP-L3和GP-73联合检测对原发性肝癌诊断的Meta分析*

王 蓉，蔡高涛，钟小青，崔剑锋，刘春永，杜利军，黄宪章

(1.广州花都区人民医院检验科，广州 510800；2.广东省中医医院检验科，广州 510120)

肝细胞肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，尤其在亚洲、非洲和欧洲南部。我国是全球肝癌发病率较高地区，其发病率和死亡率均较高，肝癌患者的5年生存率不到5%。据20世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第二位[1]。大多数患者就诊时已经属于中晚期，又由于肿瘤细胞的侵袭转移、凋亡逃避、血管生成以及肿瘤耐药等复杂的生物学行为也为肝癌的根治带来一定的困难，预后极差[2，3]。因此早期诊断、早期治疗对肝癌患者的预后至关重要，也是提高患者生存率最根本的办法。

甲胎蛋白(AFP)是目前全世界应用最广泛的肝脏肿瘤标志物，其敏感度40%～65%不等，特异度76%～96%不等，因此AFP的检测不能满足临床的需要，容易造成漏诊误诊[4]。AFP由于糖链结构上的差别，其分子存在异质性，目前认为至少有三种异质体(AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3)，其中AFP-L3为肝癌细胞特异度表达，尤其是肝动脉供血的癌组织，对肝癌的敏感度和特异度分别为36%～96%和89%～94%[5]。更重要的是在10%～30% AFP阴性的肝癌中，AFP-L3的敏感度为41.5%、特异度为85.1%，很好地弥补了检测AFP的不足[4]。作为临床预测原发性肝癌(PHA)疾病发生的重要实验室指标，AFP-L3已得到美国FDA的认可逐渐应用于肝癌疾病的早期筛查方面，而国内尚未大范围推广。

高尔基体糖蛋白(GP-73)是一种存在于高尔基体的跨膜蛋白，也是与病毒性肝炎感染及肝癌发生关系密切的糖蛋白，在肝癌患者组织及血中明显升高，在急慢性肝炎、肝硬化患者有不同程度表达。有研究表明GP-73在作为原发性肝癌早期诊断的血清标记物时，其敏感度高于AFP，但特异度低于AFP。

因此AFP-L3和GP-73联合检测有望提高对肝细胞肝癌的早期诊断。国内相关报道多为小中心、小样本的研究，且研究结果之间存在一定差异，因此我们对已发表的文献进行了Meta分析。

1材料与方法

1.1 文献纳入标准 ①研究对象为中国人群，病理诊断(金标准)确诊的肝癌患者为试验组；病理诊断(金标准)确诊的非肝癌患者为对照组。②研究类型：国内发表的关于GP-73联合AFP-L3检测原发性肝癌的诊断试验。③必须从文献中完整提取四格表数据。

1.2 排除标准 ①研究对象同时并发其他肿瘤，无法获取单独的肝脏肿瘤数据。②研究对象不完整。③无法提取完整四格表数据。④动物、体外试验。⑤综述、病例报告、信件、会议文章。

1.3 文献检索 选取国内发表的以AFP-L3和GP-73联合检测诊断原发性肝癌的文献。以“AFP-L3，GP-73，甲胎蛋白异质体L3，高尔基体糖蛋白73，肝癌、血清、诊断”为中文主题词检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普及万方数据库。并通过阅读参考文献以扩大检索范围。

1.4 测量指标 灵敏度、特异度、诊断优势比(DOR)、阳性似然比、阴性似然比、综合受试者特征曲线(SROC)及曲线下面积(AUC)和Q指数等。

1.5 质量评价及数据提取 两名研究者分别独立根据QUADAS-2的条目对入选文献进行质量评价[13]，提取数据，并交叉核对资料，对于重复发表的文献，选择报道较新和较全面的研究，对有分歧而难以确定是否提取的数据，通过协商解决或向专家咨询解决。提取资料包括作者、发表年限、年龄、性别比、研究对象、实验人数、灵敏度、特异度、真阳性、假阳性、真阴性、假阴性等。

1.6 统计学分析 首先进行异质性的探讨，采用Spearman相关分析检测有无阈值效应引起的异质性。对其他因素所致异质性：灵敏度和特异度采用Q检验(卡方检验)，如果存在异质性，则采用随机效应模型合并效应量(灵敏度、特异度、DOR)。反之则采用固定效应模型合并效应量，计算合并效应指标时各效应量均以95%CI表示。同时根据Moses，线性模型绘制综合受试者工作特征曲线(SROC)，并计算曲线下面积(AUC)及Q指数。发表偏倚采用倒漏斗图分析。采用Meta-Disc l.4软件和Stata14.0软件进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 文献检索结果及数据提取 见表1。根据检索策略共检索到文献168篇，根据纳入和排除标准，排除不符合纳入标准、综述、会议文章、重复发表、非诊断试验研究文献162篇，最终得到符合条件的文献6篇，共1 230例研究对象，其中病例组402例，对照组828例[6-11]。所有的试验均以病理检查，临床诊断以及影像学检查为诊断标准。血清AFP-L3和GP73为检测指标。

表1 文献基本特征

2.2 纳入文献质量评价 纳入研究的偏倚风险采用 QUADAS-2工具进行评价，QUADAS-2工具由偏倚评价和适用性两部分组成。偏倚评价包括四个领域，分别为病例的选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况；适用性包括三个领域，分别为病例的选择、待评价试验、金标准，所有领域的评价分为高风险、低风险和不清楚。偏倚风险评价由两名研究人员独立完成并交叉核对，如遇到分歧由两者讨论解决。按照标准评价文献质量，对每个条目进行评分，6篇文献都为高质量文献。

2.3 异质性分析 由于研究者设定临界值不同会导致灵敏度、特异度、诊断优势比(DOR)等的差异而产生阈值效应。6篇文献对肝癌患者GP73联和检测AFP-L3的阳性率都进行了报道，我们运用相关软件发现Spearman相关系数为0.371，P=0.468，提示不存在阈值效应。通过Q检验提示入选文献间存在除外阈值效应的其他异质性来源。考虑检测手段、试剂盒来源、病例谱及病例组等研究规模为可能异质性来源，进行Meta回归分析，发现病例规模是导致异质性的来源。

2.4 统计结果 Meta分析合并效应量时采用随机效应模型。AFP-L3联合检测GP73汇总灵敏度、特异度、诊断优势比、阳性似然比、阴性似然比分别为0.86(95%CI：0.82～0.89)，0.95(95%CI：0.93～0.96)，155.20(95%CI：57.47～419.1)，14.63(95% CI：10.91～19.63)，0.10(95% CI：0.03～0.31)。根据Moses'模型，本研究AFP-L3联合检测GP73的SROC曲线为对称性，AUC为0.981 2，Q指数为0.939 4。见图1～3。

图1 AFP-L3和GP-73联合检测诊断原发性肝癌的灵敏度与特异度 图2 AFP-L3和GP-73联合诊断原发性肝癌的阳性似然比和阴性似然比

2.5 发表偏倚 对纳入的文献采用stata12.0检验是否存在发表偏倚。结果显示P=0.73，按照α=0.05标准，说明不存在发表偏倚。发表偏倚回归分析图见图4。

图3 AFP-L3和GP-73联合诊断原发性肝癌的SROC曲线 图4 发表偏倚回归分析

3讨论肝细胞肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发生的重要因素与病毒(HBV和HCV)等的慢性持续感染有关，还具有恶性程度高、早期诊断率低、预后差、病死率高等特点。因此，早期发现、早期诊断，并对其进行有效的干预治疗对于提高肝癌患者的预后、降低死亡率非常重要。检测肝细胞肝癌患者血清中肿瘤标记物是目前早期诊断的主要手段之一。目前，AFP是研究肝癌最早的肿瘤标记物，但其敏感度和特异度都较差。AFP-L3是AFP家族(AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3)成员之一，是一种糖蛋白，为肝癌细胞特异度表达，尤其是肝动脉供血的癌组织。研究发现AFP-L3对肝癌的敏感度和特异度分别为36%～96%和89%～94%[5]。更重要的是在10%～30% AFP阴性的肝癌患者中，AFP-L3的敏感度为41.5%、特异度为85.1%，很好地弥补了检测AFP的不足[4]。GP73是一种2型高尔基体跨膜糖蛋白，在正常肝脏细胞，GP73主要表达于胆管上皮细胞，在肝细胞中表达量极低或者不表达，在乙型肝炎病毒(HBV)或腺病毒感染的肝细胞中高表达。对肝癌患者研究发现，与HBV病毒感染相关肝癌患者GP73含量明显升高，其诊断的灵敏度77.4%，特异度83.9%。但由于GP73在疾病进展过程中都有表达，其作为HCC诊断的特异度会有所下降。因此，临床上常与AFP，AFP-L3等肝癌血清标记物结合分析。

本研究通过Meta分析及系统评价探讨AFP-L3联合检测GP73对原发性肝癌的诊断价值。通过文献检索，根据纳入及排除标准6篇文献入选，所有文献里都先使用微量离心纯化柱处理血清，再使用化学发光法检测AFP-L3；运用ELISA的方法制定标准曲线，检测GP73。通过数据分析，汇总灵敏度和特异度分别为0.86和0.95，均保持在较高水平，提示AFP-L3联合检测GP73对原发性肝癌的诊断有一定价值，能显著提高原发性肝癌的检出率。AFP-L3联合检测GP73的SROC曲线下面积(AUC)为0.981 2，Q指数为0.939 4，提示这两个项目联合检测对原发性肝癌具有很好的诊断价值，可以减少原发性肝癌患者诊断的误诊和漏诊。施明明等[12]通过Meta分析发现，GP73联合AFP-L3检测诊断原发性肝癌的灵敏度、特异度为0.853，0.960，SROC曲线下面积(AUC)为0.948，Q指数为0.888。我们的统计结果与以上报道非常接近，并且联合诊断价值更高，可能与检测技术水平的提高、研究对像的严格筛选等有一定的关系。

本研究异质性检验显示入选文献研究存在显著异质性，可能与病例组研究规模有关，通常大样本研究个体间差异显著，如基础疾病、肝癌分期等有关，而入选文献里面研究人群的基础疾病如慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝脏疾病及肝癌临床分期情况均未报道，因此需要更细致的研究和分析。通过进一步检阅发现此6篇文献对非原发性肝癌的诊断价值并没有明确阐述。本次Meta分析纳入的文献均为中文文献，语言仅限于中文，经统计分析不存在发表偏倚。总之，本次研究结果显示检测肝癌患者血清AFP-L3和GP73，对于诊断原发性肝癌有较高的灵敏度和特异度，可以提高早期原发性肝癌的诊断率。