磁共振兼容起搏器的临床应用

宋光银1 俞杉 安亚平 郑志伟 吴强

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002)

磁共振成像(MRI)因其具有无X线辐射、软组织分辩率高、解剖结构细节显示较好并可进行相关的功能性检查等优点，在全身软组织病变、骨与关节、神经系统疾病、心肌疾病等方面具有较高的诊断价值[1]。而心律植入装置(CIED)的患者在20世纪以前被视为MRI检查的禁忌人群，近年来随着技术的革新，MRI兼容起搏器已逐步应用于临床。我院于2016年11月植入贵州省第1例MRI兼容起搏器，目前已植入83例。本文对植入MRI兼容起搏器患者的临床应用情况进行总结，并对MRI检查的安全性进行回顾性分析，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾分析2016年11月至2018年10月因心动过缓性心律失常在贵州省人民医院心内科植入MRI兼容起搏器的83例患者，起搏适应证根据《植入式心脏起搏器治疗——目前的认识和建议(2010年修订版)》[2]。

1.2起搏器安置 脉冲发生器选择美敦力公司Ensure MRI EN1 DR01和百多力公司Estella DR、Estella SR，均为首次植入，安置于患者的左/右前胸皮下。起搏导线均经锁骨下静脉植入，MRI兼容心房起搏导线置于右心耳/房间隔，MRI兼容心室起搏导线放置于右心室间隔部/右室心尖部。术中心房起搏阈值≤1.5 V/0.48 ms，感知振幅≥2 mV，心室起搏阈值≤1.0 V/0.48 ms，感知振幅≥5 mV，阻抗均<1 000 Ω。

1.3核磁检查过程 其中1例患者因椎体疾病进行了颈椎、腰椎MRI检查，磁场强度1.5特斯拉(T)。该患者在行MRI检查前已由心内科医师和起搏器工程师确认起搏器植入时间超过6 周并且工作正常，体内没有其他金属植入物，且无MRI检查的其他禁忌证。检查当天程控起搏器工作状态，记录起搏器参数，将起搏器参数调整为MRI扫描模式(DOO模式，心房及心室输出5 V)。在检查过程中密切观察患者生命体征平稳，检查结束后再次对起搏器进行程控，关闭MRI扫描功能并测试起搏参数，患者一般状况良好，无不良事件发生。

1.4随访 检查结束后1个月、6个月对起搏器进行程控随访，了解导线感知振幅、起搏阈值、阻抗及电池电压的变化。

2 结 果

2.1一般资料 见图1，植入MRI兼容起搏器患者83例，分别是2016年2例，2017年32例，2018年49例，占同年总植入的百分比2016年0.8%，2017年10%，2018年18%。患者中男44例，女39例，平均年龄(73.3±8.2)岁。病态窦房结综合征(SSS)38例，房室传导阻滞(AVB)43例，房颤伴长间隙2例，植入前进行过MRI检查的16例。

图1 2016年～2018年我院植入埋藏式心脏起搏器统计

2.2接受MRI检查患者的安全性评价 接受MRI检查的患者安置MRI兼容起搏器>6周，为起搏依赖，检查过程中未诉心悸、胸闷、头晕等不适，检查后随访6个月，起搏各项参数未见明显异常，见表1。患者经检查后明确诊断为腰4-5椎管狭窄症，择期进行了腰4-5全椎板切除术+椎管减压术+椎间cage植骨融合术，术后恢复可。

表1 MRI检查前后起搏参数比较

3 讨 论

传统起搏器和电极导线由于MRI检查中产生的电磁干扰会出现如发热、感知和起搏异常等现象，严重时可致电极头端发热、灼烧心肌导致穿孔，或使起搏感知异常导致恶性心律失常，甚至死亡[3]。所以植入传统CIED的患者一直以来是MRI检查的禁忌人群，导致部分疾病不能得到及时诊断及有效的治疗。据报道对于使用CIED的患者在装置使用期间有50%～75%可能需要作MRI检查[4]，17%的患者在植入后的12个月内有MRI检查需求[5]。

S.Nazarian等[6]对1 509例植入非核磁兼容的起搏器和植入式心脏转复除颤器(ICD)的患者进行合理程控：起搏依赖患者起搏模式程控为非同步模式，非起搏依赖患者程控为按需模式，关闭快速心律失常功能治疗后进行1.5 T临床上必要的MRI检查，结果显示没有长期临床意义的不良事件。但由于以往有起搏器患者行MRI检查时发生临床不良事件的报道[7-8]，故目前的指南及美国食品药品监督管理局(FDA)对于植入非核磁兼容的CIED的患者仍禁止行MRI检查，且在实际工作中极少有医师特别是放射科医师愿意为传统的CIED植入患者进行MRI检查，更多的是选择CT或其他检查手段替代，使得植入传统CIED的患者丧失了MRI检查机会。2008年随着用于MRI环境的起搏系统被欧洲CE和美国FDA批准使用于临床以来，MRI兼容起搏系统经过技术改进[9-10]，能够有效控制簧片开关，防止电磁干扰导致电重置，减少电极导线因射频场(交变频场)而导致的发热等，在磁场环境下整个起搏器系统能够保持正常的工作，从而使CIED植入患者行MRI检查从绝对禁忌到允许有条件检查。已有大量研究证实[11-14]，MRI兼容起搏器可以安全应用于1.5 T下的MRI检查。2013年欧洲心脏协会(ESC)公布的“心脏起搏与再同步治疗指南”将植入MRI兼容的起搏器患者，按照制造商的使用说明进行1.5 T MRI 检查作为Ⅱa推荐[15]。

核磁兼容CIED已于2011年进入中国市场，但目前的植入比例仍很低，2017年中华医学会心电生理与起搏分会公布的资料显示核磁兼容起搏器的比例仅12%，远远低于日本(植入比例为70%)。结合我国特殊国情，大部分患者关心安全与价格问题[16-19]，尤其是在经济不发达地区，该款起搏器并未得到广泛应用。本中心自2016年11月植入贵州省首台MRI兼容起搏器以来，已有1例患者进行了颈椎及腰椎的MRI扫描，检查过程中无不良事件发生，检查前后及后期随访中起搏器参数均无显著改变，该患者经MRI诊断为腰4-5椎管狭窄症，择期进行了腰4-5全椎板切除术+椎管减压术+椎间cage植骨融合术，明显改善临床症状。但在探讨行MRI检查安全性方面，由于本文病例数较少，需要更多的临床案例支持，应继续加强随访观察。本研究显示在近2年的时间中虽然植入核磁兼容CIED的比例在逐渐升高，但进行MRI检查的患者仅占1.2%，其原因与临床医师特别是非心血管专科医师和放射科医师对核磁兼容CIED了解较少密切相关，他们从安全性考虑仍拒绝为这类患者进行MRI检查。目前对于新植入核磁兼容CIED的患者仍有以下问题需待解决：(1)核磁兼容CIED装置的价格较普通起搏器偏贵；(2)需在临床医师特别是非心血管专科医师和放射科医师中普及相关知识，与放射科医师充分沟通，建立规范、安全及标准的操作流程，保证患者检查过程中的安全；(3)对于需要急诊溶栓的缺血性脑卒中患者不能保证在时间窗内进行急诊MRI检查，迫切需要在磁场中能“自动转换MRI检查模式”的核磁兼容CIED装置。相信随着器械功能的更新和价格的下降，让更多的临床医师及放射科医师了解MRI兼容起搏器的临床应用情况，按照正确的操作流程，会使越来越多有需要的患者植入核磁兼容CIED并在植入后接受临床必要的MRI检查，给患者带来更多的益处。