创伤性颈内动脉血泡样动脉瘤血管内治疗效果(附6例报告)

吉翔，蒋永祥，陈维福，程远，马颖(通信作者)

重庆医科大学附属第二医院神经外科 (重庆 400010)

颈内动脉血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysms,BBA)较为少见，其发病率占颅内动脉瘤的0.3%～1.0%，颈内动脉瘤的0.9%～6.5%[1-3]，目前对于BBA的研究，包括发病机制、病理学特征、治疗方法及预后等缺乏统一认识。既往研究多认为血流动力学作用及动脉粥样硬化在BBA的形成过程中起重要作用，而关注创伤性BBA的相关发病机制及治疗的报道更为少见[4]。本研究回顾性分析我科收治的6例创伤性BBA患者的临床资料、治疗过程及预后，以期为临床诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 6例创伤性颈内动脉血泡样动脉瘤患者的临床资料

1.2 影像学资料

全部患者入院后均行头部CTA和DSA检查，确诊为颈内动脉前壁动脉瘤，均为单发。动脉瘤直径1.3～4.3 mm，平均(2.8±1.2)mm，动脉瘤与前床突距离1.8～3.2 mm，平均(2.5±0.4)mm。

1.3 治疗方法

1.3.1术前准备及支架成型

本组患者术前均完善血小板及功能检查，并予以氨甲环酸抗纤溶，甘露醇脱水降颅压，尼莫地平抗血管痉挛等对症治疗。术中静脉推注肝素抗凝(肝素剂量按患者每公斤体重2/3 mg计算)，每小时减半至10 mg维持。全身麻醉后给予股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，6F导引导管接三翼“Y”阀置入目标动脉，行3D-DSA成像，选取适当工作角度并评估动脉瘤及其载瘤动脉形态。根据血管直径选择LVIS支架(MicroVention Terumo公司，美国)，采用支架后释放或半释放技术进行治疗，支架及弹簧圈释放均严格按照产品说明。根据Raymond分级评估术后即刻影像学结果。均在支架头端释放后，静脉给予替罗非班8.0 μg/kg，3 min内推注完毕，再以0.1 μg/(kg·min)的速度继续维持静脉泵入，术后即经口或胃管给予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，继续静脉泵入替罗非班4 h后停用。

1.3.2支架“铆钉”技术

采用支架“铆钉”技术，微导管头端精确塑形，安全送至动脉瘤内，在支架半释放的情况下，先用适合大小的3D圈妥善成篮栓塞动脉瘤囊，再刻意选用较长的2D圈尽量封闭瘤颈，并将部分弹簧圈填至远心端颈内动脉内膜与半释放支架之间形成的立体楔形空间内，通过释放支架将这部分弹簧圈与内膜充分贴合，继续释放、填塞其他弹簧圈至微导管头端刚好退出动脉瘤颈，此时完全释放支架封盖动脉瘤口，将微导管内残留未释放的弹簧圈填至近心端颈内动脉内膜与支架之间。最终达到的效果是在动脉瘤颈周围远心端、近心端的颈内动脉内膜与支架之间都有弹簧圈，这部分弹簧圈与动脉瘤内弹簧圈相互交织缠绕共同形成类似“铆钉”的形态。

采用常规支架辅助弹簧圈栓塞患者，微导管顺利到位后，支架半释放，选用3D弹簧圈部分释放成篮栓塞动脉瘤，逐步打开支架，缩小动脉瘤颈，与此同时进一步填塞弹簧圈至结束。

1.3.3术后处理

术后次日常规予以抗小板聚集药物阿司匹林6个月(100 mg/d)、氯吡格雷3周(75 mg/d)，避免支架内血栓形成。

1.4 随访

本组患者均于术后1周行首次DSA复查，若病变不显影，则3个月时行增强MRA或CTA，6个月行DSA复查；若病变显影，则根据实际情况考虑再予以治疗。使用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分对患者进行预后评估，评分0～2分为预后良好。

2 结果

2.1 即刻栓塞结果

本组6例患者均成功实施支架辅助弹簧圈栓塞，其中采用支架“铆钉”技术栓塞4例，常规支架辅助弹簧圈栓塞2例。双支架置入1例，单支架置入5例，均为LVIS支架。即刻栓塞结果根据Raymond分级分为Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级0例。见表2。

表2 6例创伤性颈内动脉血泡样动脉瘤患者的介入治疗及随访资料

注：a，Raymond分级；b，mRS评分；A，“铆钉”技术；B，常规支架辅助弹簧圈栓塞；NA，失访2.2术后影像及临床随访

采用常规支架辅助弹簧圈栓塞的2例患者中，其中1例术后1周复查DSA未见动脉瘤发生复发，但术后2周发生动脉瘤破裂出血，DSA显示瘤颈处“花瓣分叶状”复发(图1)。采用支架“铆钉”技术栓塞的4例患者术后1周、3个月、6个月复查DSA未见动脉瘤复发，瘤颈血管内膜修复良好(图2)。临床随访中，1例在术后3个月时失访，余5例mRS评分分别为0分3例，1分1例，3分1例，预后良好率为80%(4/5)。

注：A，CTA显示动脉瘤与前床突的距离仅2.4mm；B、C，首次栓塞过程，弹簧圈瘤内成篮良好，无“铆钉”征象，术后即刻Raymond分级Ⅱ级；D、E，术后1周复查DSA显示动脉瘤暂无复发，Raymond分级Ⅱ级；F，术后2周，患者再出血，CTA显示动脉瘤颈出现“花瓣分叶状”复发

图1左侧创伤性颈内动脉血泡样动脉瘤患者常规支架辅助弹簧圈栓塞治疗前后

注：A，CTA显示右侧创伤性颈内动脉血泡样动脉瘤形成；B，术前造影；C、D，术中采用支架“铆钉”技术的治疗过程；E，栓塞后“切线位”造影呈现“铆钉”征；F，术后6个月复查DSA显示动脉瘤痊愈，颈内动脉内膜修复良好

图2右侧创伤性颈内动脉血泡样动脉瘤患者支架“铆钉”技术栓塞治疗前后

3 讨论

BBA指位于颈内动脉无分支部位的动脉瘤，最常见于颈内动脉前壁，其病因可能与动脉粥样硬化性夹层动脉瘤、外伤性动脉瘤、感染性动脉瘤形成等有关，病理基础均为假性动脉瘤而非真性动脉瘤，临床中的BBA通过影像学诊断较困难[6-7]，由于BBA瘤壁的特殊结构，其可在短期内迅速增大，并再次破裂出血导致患者恶性结果，因此对BBA早期的准确诊断及及时有效治疗显得尤为重要。

Ogawa等[8]认为85.7%的颈内动脉前壁动脉瘤为BBA，本组中所有BBA均位于颈内动脉前壁，且形态及发展趋势符合BBA影像诊断标准[5]，故临床上均按BBA对待和治疗。我们认为旋转性暴力是本组动脉瘤形成的主要机制[9]，CTA显示所有动脉瘤位于邻近硬膜远环的颈内动脉床突上段，与前床突的距离非常近[本组为(2.5±0.4)mm]。具体机制可能是旋转性暴力产生的剪切力，使该段颈内动脉在缺乏硬脑膜及颅骨保护的情况下与前床突发生碰撞，产生的冲击力可造成冲击点深面的颈内动脉内弹力层损伤，同时颈内动脉在受碰撞扭曲变形时也可能造成内弹力层损伤。如果内弹力层缺损范围足够大，仅有外膜承受血流冲击，故很容易在短期内发生破裂出血，如本组5例患者在受伤当时即出现蛛网膜下腔积血；如果内弹力层缺损范围不大，血流冲击不至于快速冲破外膜，但在血流影响下内弹力层又无法愈合，随着血流持续冲击及内弹力层自身的弹性回缩使缺损范围逐渐增大，从而外膜的受力面积增加而最终导致破裂出血，如本组1例患者在受伤后2周再发生蛛网膜下腔积血。

对于BBA的治疗一直是难点，除闭塞颈内动脉外，无论是显微夹闭还是介入治疗都存在术中出血、术后动脉瘤复发再出血的较高风险[3,8]，至今仍缺乏最佳方案。李进等[10]认为BBA一般比较小，呈半球形的瘤样突起，基底比较宽，瘤壁菲薄，瘤颈脆弱，瘤顶覆盖血栓，这些特点导致手术中极易发生动脉瘤破裂出血，且手术夹闭有导致颈内动脉狭窄并发展为脑梗死的风险。目前复合手术室[10]的应用在一定程度上可增加手术安全性，降低术中出血率及颈内动脉狭窄率。对于介入治疗，单支架甚至多支架结合弹簧圈栓塞被越来越多地应用于BBA患者的治疗，尽管预后良好率较显微手术要高[11]，但复发率仍居高不下[12]。随着介入材料学的发展，覆膜支架及血流导向装置(flow diverter，FD)的应用取得较好的临床疗效。然而，覆膜支架需要严格筛选病例，且远期支架内狭窄或载瘤动脉闭塞有待观察，加之费用昂贵，其推广受到一定限制[13]。而FD[14-15]尽管疗效良好，但考虑到其治疗急性出血性病变患者仍存争议，尚待经验积累。

本组6例患者均采用支架结合弹簧圈栓塞术的方式进行治疗，分为支架“铆钉”技术(本组4/6)及常规支架技术(本组2/6)，采用“铆钉”技术组总体预后良好率为100%，术后并发症率及复发率为0%，而采用常规支架技术的2例患者有1例复发并再出血。常规支架辅助弹簧圈栓塞BBA术后复发的根本原因在于动脉瘤所在位置载瘤动脉内弹力层的消失，其面积大于动脉瘤颈口的范围，尽管动脉瘤内弹簧圈足以抵挡血流对于瘤体和瘤底的冲击，但弹簧圈不能提供受损内弹力层的保护，而仅靠支架的保护不充分，血流仍可通过支架网孔对结构受损的内膜进行持续冲击，若内膜不能在短期内修复瘤颈，动脉瘤则会再生长，这就可以解释为什么即刻栓塞效果好，但仍容易在短期内复发。本组中动脉瘤复发再出血的患者(图1)就应归因于此，虽然弹簧圈成篮良好，但仅位于动脉瘤内，2周后再出血复查DSA可见动脉瘤颈出现“花瓣分叶状”复发，说明动脉瘤颈远心端、近心端内膜的薄弱部分都在血流冲击下形成新发动脉瘤。因此，我们推崇支架“铆钉”技术的运用，通过合理的操作，完全可以实现弹簧圈及支架在动脉瘤颈远心端和近心端内膜的保护。这一部分的弹簧圈与受损内膜贴合更为紧密，缓冲血流冲击，为内膜修复提供更多的时间，其本身也具有“脚手架”的作用以利于内膜沿其爬行生长。根据造影形态，在动脉瘤的“切线位”，瘤内及外延的弹簧圈呈现为“铆钉”征(图2)，这种分布越均匀，范围越广，越能提供更确切的保护。本组4例患者均采用支架“铆钉”技术的治疗策略，获得良好的治疗效果及预后(表2)。文献[11]报道双支架甚至三支架重叠使用的治疗效果要优于单支架，支架“铆钉”技术组的4例患者中只有1例采用双LVIS支架，其余3例均为单LVIS支架。我们推测单支架取得与双支架相同疗效的原因就是刻意强调“铆钉”技术，增加了瘤颈、周围内膜表面的弹簧圈覆盖面积及密度，加强了抗血流冲击的能力，与多重支架加强“血流导向”作用异曲同工。毕竟多重支架的应用，在一定程度上会增加缺血并发症、手术难度及医疗费用，如果未来更多的病例能进一步验证支架“铆钉”技术的有效性和安全性，则不失为一种很好的替代治疗策略。

本组初步探讨表明，对于明确头部旋转暴力致伤患者出现类似自发性蛛网膜下腔积血的CT表现，需高度警惕创伤性BBA的形成。支架“铆钉”技术相较于常规支架辅助弹簧圈栓塞技术，有助于增加瘤颈、周围内膜表面的弹簧圈覆盖面积及密度，加强抗血流冲击的能力，极大降低术后复发率，但其安全性和有效性尚需进行大样本的对比研究。