广州地区无偿献血者戊型肝炎病毒感染流行病学调查

戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)是引起戊型病毒性肝炎的病原体，为单股正链RNA病毒，属于戊型肝炎病毒科，戊型肝炎病毒属[1-2]。HEV属于人畜共患病，动物宿主包括猪、牛、羊、鸡、鹿等。其主要传播途径为粪-口途径，所以人或动物的排泄物污染水源，是大规模暴发流行的主要原因[3-4]。HEV也可经母婴、HEV感染的移植物和血液等途径传播[5]，因此输血传播HEV的风险备受关注。多个国家对献血者中HEV的感染情况进行了调查，结果显示HEV IgG阳性率分别为：新西兰4.0%，英国13.5%，丹麦20.6%，美国16%，荷兰27.0%[6-8]。近来，国际上陆续有输血传播HEV病例的报道。例如2014年英国报道了62位HEV RNA阳性献血者的血液制品输注给43例患者，导致18例感染HEV[9]。器官移植、孕妇和免疫缺陷患者感染HEV后不易清除病毒，导致严重肝损伤甚至死亡[5]。因此HEV对免疫状态异常患者的输血安全构成潜在威胁。从已有调查数据来看，国内献血者HEV感染率高达30%～42%，且感染率有着地域性差异[5]。广州作为国家中心城市，是华南地区最大的城市，人口数量庞大且流动性大，人群(包括献血人群)结构复杂，加上广州地区拥有良好的医疗资源，临床用血需求较大，故存在HEV经输血传播的风险。因此，调查广州地区无偿献血者中HEV的感染情况，为是否需要进行HEV血液筛查提供科学数据，对保障输血安全有重要意义。

1 材料与方法

1.1样本来源 2017年4月-2018年4月间随机收集广州血液中心献血者的血液样本5 552份，年龄18～60岁。这些献血者在献血前经乙肝和梅毒快速试纸条及ALT初筛合格，其所献血液均经过血液筛查(HBV、HCV、HIV、HTLV、梅毒和ALT)。其中检测项目全合格献血者血样4 652份，仅ALT阳性(>50 U/L)的血样900份，血样经离心，留取血浆待检。

1.2试剂与仪器 抗-HEV IgG抗体、抗-HEV IgM抗体和HEV Ag的ELISA试剂盒均购自北京万泰生物药业有限公司。ELISA实验步骤中的加样和后处理操作，分别采用全自动加样器(瑞士HAMILTON，STAR)和全自动酶免分析仪(瑞士Microlab，FAME)进行。

1.3方法 采用酶联免疫吸附法检测HEV IgG、HEV IgM和HEV Ag，实验步骤依照产品说明书操作，样本孔的OD值≥cut off值判为阳性。

1.4统计分析 采用χ2检验进行HEV感染的人群分布特征的单因素分析，多因素Logistic回归分析判辨HEV感染的独立风险因素。P<0.05为差异有统计学意义。其中多因素Logistic回归分析采用向前步进(Wald)方法建立模型，对进入方程的变量分析结果中包含比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)两个统计量，而不在方程中的变量，属于非独立因素，结果中没有OR值和95%CI。所有统计分析均使用SPSS 20.0软件进行。

2 结 果

2.1HEV感染血清学筛查情况 5 552名献血者中，检出HEV IgG、IgM和Ag ELISA阳性1 113例、42例和2例，阳性率分别为20.05%、0.76%和0.04%。其中，IgG/IgM双阳性32例，阳性率为0.58%，IgG单阳性和IgM单阳性分别有1 081例和10例，阳性率为19.47%和0.18%。2例Ag阳性献血者，其IgG和IgM均为阴性。

表1 HEV IgG, IgM和Ag的筛查结果Tab.1 Results for HEV IgG, IgM and Ag screening

IgG+IgM+Ag+Number1 113 (20.05)42 (0.76)2 (0.04)(%)IgM+IgM-IgG+IgG-IgG- IgM-Number(%)32(0.58)1 081(19.47)32(0.58)10(0.18)2(0.04)

2.2HEV IgG阳性的影响因素 单因素和多因素分析结果显示，年龄、民族和职业是影响HEV IgG阳性的因素。其中，献血者年龄越大，HEV IgG阳性率越高(OR=1.089, 95%CI: 1.080-1.098,P<0.001)，从18～27岁年龄段的9.64%上升至48～60岁的59.29%；汉族的阳性率为19.89%，显著低于壮族的32.69%(χ2=5.278,P=0.022)，其他民族由于样本量少而未作统计分析；在不同职业中，学生的HEV IgG阳性率最低(8.03%)，其他职业如农民(51.25%)、军人(26.47%)、医务人员(24.16%)和职员(25.13%)的阳性率均高于学生，差异具有统计学意义(χ2=243.437,P<0.001)。此外，虽然单因素分析结果显示男性献血者的阳性率高于女性(22.23%vs15.96%, χ2=30.964,P<0.001)，但多因素分析结果显示性别并不是HEV IgG阳性率的独立风险因素(P=0.138)。ALT是否升高不是影响HEV IgG阳性率的风险因素(单因素: χ2=0.587,P=0.467，多因素:P=0.334)。

2.3HEV IgM阳性的影响因素 在影响HEV IgG阳性的因素中，年龄和民族也是影响HEV IgM阳性的因素，HEV IgM阳性率随着献血者年龄增大而上升(OR=1.055, 95%CI: 1.028-1.084,P<0.001)，18～27岁年龄段的HEV IgM阳性率仅为0.31%，28岁及以上年龄段的阳性率则在1.33%～1.60%；汉族人群的阳性率为0.70%，显著低于壮族的7.69%(χ2=32.878,P=0.001)。此外，ALT是影响HEV IgM阳性的独立风险因素(OR=0.129, 95%CI: 0.018-0.944,P=0.044)，ALT阳性献血者的阳性率(0.11%)显著低于ALT阴性者(0.88%)。性别和职业均不是HEV IgM阳性率的影响因素(性别：χ2=0.044,P=0.873；职业：χ2=7.932,P=0.323)。

3 讨 论

HEV因在献血者中的高感染率以及经输血传播的病例报道而受到全世界的关注。由于需要接受输血治疗的患者大多处于免疫力低下的状态，所以是HEV的易感人群，且较正常人感染更易慢性化和引起重症肝炎[5]。而感染HEV的献血者多数处于无症状的亚临床感染状态，这对临床输血安全带来了挑战，因此调查献血者中的HEV感染率和进一步评估其传播风险意义重大。在2010年和2014年对中国无偿献血者HEV感染情况的多中心流行病学调查中，HEV IgG阳性率分别为32.60%和28.29%，IgM阳性率分别为0.94%和1.14%[10-11]。不同地区之间的HEV阳性率差异较大。HEV IgG阳性率较高的地区有：杭州(32.88%)、昆明(38.35%)、厦门(30.48%)、武汉(31.32%)、温州(32.28%)和湖州(41.71%)，而北京(19.26%)、江苏(19.23%)和深圳(22.15%)的HEV IgG阳性率则相对低[11-14]。从本研究的调查结果显示，广州地区献血者中HEV感染率为HEV IgG 20.05%、HEV IgM 0.76%，在国内属于相对较低水平，这可能与广州地区有着较好的经济水平和卫生条件等因素有关。值得注意的是，本研究里血液筛查合格的献血者中检出了HEV IgG(20.23%)和IgM(0.88%)，表明仍存在输血传播HEV的风险。

为了解广州地区献血者HEV感染的人群分布特征及其危险因素，我们对献血者的性别、年龄、民族、职业和ALT水平等进行了单因素和多因素分析。结果表明，年龄是HEV感染的风险因素，IgG和IgM阳性率均随着献血者年龄增大而上升，与国内外研究结果一致[10, 12-13, 15-17]，说明年龄越大，接触病原体的机会越多，因而感染HEV的几率也相应增大。虽然单因素分析中男性HEV IgG阳性率显著高于女性，但多因素分析表明性别并不是HEV感染的独立风险因素。既往研究也没有得出一致结论，例如聂冬梅和黄国永等认为HEV阳性与性别无关，而李美霖和朱绍汶则认为男性的HEV IgG阳性率高于女性[12-14, 18]。不同研究采用的诊断试剂的灵敏度差异、研究对象人群特征的不同以及统计分析方法不一致可能是导致不同研究结论的原因。不同性别之间的HEV感染率是否有差别，需要多中心、大样本量以及严谨统计分析的研究才能得出结论。

本研究的结果显示民族是HEV感染的独立风险因素，其中壮族献血者的IgG和IgM阳性率(32.69%，7.69%)均高于汉族(19.89%，0.70%)。17名HEV 阳性的壮族献血者中，15名来自广西省。有文献报道，广西省普通人群的HEV感染率为20.2%，其中壮族人群阳性率(47.66%)高于汉族(14.29%)[19-20]。Meiyu Wang等对中国地区献血者HEV感染情况的调查结果显示，广西省献血者HEV IgM和HEV Ag阳性率均高于昆明、乌鲁木齐和洛阳等地区[21]。广西省是我国HEV的高流行区，而壮族可能是HEV感染的高风险人群，可能与壮族人群机体遗传多态性或生活行为习惯有关。其他少数民族因样本量过少而未纳入统计分析。

HEV为人兽共患病，除经血传播以外，可以粪-口及其他途径传播。本研究发现学生的感染率最低，农民、医务人员、军人和职员的HEV阳性率较高，且经多因素分析具有统计学意义，表明这些职业是影响HEV阳性率的独立风险因素，与年龄、民族等因素无关。农民可能由于更多的和家畜接触而更容易感染HEV。医务人员、军人和职员则可能由于职业暴露或工作压力等原因增加了感染HEV的机会。相反，公务员、教师和工人的HEV阳性率虽然高于学生，但经多因素分析后不具有统计学意义，表明这些人群的高阳性率可能是由于样本量不足或其他混杂因素(如年龄、民族等)所致。

表2 广州地区无偿献血者HEV IgG阳性影响因素的单因素和多因素分析

Tab.2 Univariate and multivariate analysis of factors affecting HEV IgG positive among blood donors in Guangzhou

NumberUnivariate analysisMultivariate analysisIgG+ n(%)POR (95%CI)PSexMale3 616804 (22.23)<0.001-0.138Female1 936309 (15.96)Age (years) 18～3 268315 (9.64)<0.0011.089 (1.080-1.098)<0.001 28～1 280311 (24.30) 38～692302 (43.64) 48-60312185 (59.29)EthnicityHan ethnicity5 3961 073 (19.89)0.022∗1.0000.045Zhuang minority5217 (32.69)2.052 (1.103-3.819)0.023Others10423 (22.12)1.312(0.794-2.168)0.289OccupationStudent1 594128 (8.03)<0.0011.0000.006Civil servant3312 (36.36)1.281 (0.584-2.812)0.536Teacher3610 (27.78)1.573(0.700-3.536)0.273Soldier349 (26.47)2.993 (1.334-6.713)0.008Farmer8041 (51.25)2.734 (1.620-4.613)<0.001Worker29882 (27.52)1.328 (0.939-1.878)0.109Medical staff17843 (24.16)1.557 (1.031-2.351)0.035Office clerk752189 (25.13)1.375 (1.048-1.804)0.021Others2 547599 (23.52)1.328(1.055-1.671)0.016ALT (U/L)Negative(≤50)4 652941 (20.23)0.467-0.334Positive (>50)900172 (19.11)

注：汉族和壮族献血者HEV IgG阳性率的比较，其他民族未纳入分析

表3 广州地区无偿献血者HEV IgM阳性影响因素的单因素和多因素分析

Tab.3 Univariate and multivariate analysis of factors affecting HEV IgM positive among blood donors in Guangzhou

NumberUnivariate analysisMultivariate analysisIgM+ n(%)POR (95%CI)PSexMale3 61628 (0.77)0.873-0.952Female1 93614 (0.72)Age (years) 18～3 26810 (0.31)<0.0011.055 (1.028-1.084)<0.001 28～1 28017 (1.33) 38～69210 (1.45) 48-603125 (1.60)表3(续)NumberUnivariate analysisMultivariate analysisIgM+ n(%)POR (95%CI)PEthnicityHan ethnicity5 39638 (0.70)0.001∗1.000<0.001Zhuang minority524 (7.69)12.029 (4.067-35.580)<0.001Others1040 (0)--OccupationStudent1 5947 (0.44)0.323-0.988Civil servant331 (3.03)-0.391Teacher360 (0)-0.576Soldier340 (0)-0.684Farmer801 (1.25)-0.949Worker2983 (1.01)-0.934Medical staff1782 (1.12)-0.585Office clerk7525 (0.66)-0.628Others2 54723 (0.90)-0.826ALT (U/L)Negative(≤50)4 65241 (0.88)0.0150.129 (0.018-0.944)0.044Positive (>50)9001 (0.11)

注：汉族和壮族献血者HEV IgM阳性率的比较，其他民族未纳入分析

既往研究认为ALT水平升高与HEV感染密切相关[21]。本研究中HEV IgG阳性率在ALT正常组和ALT升高组间差异无统计学意义，而HEV IgM阳性率在ALT正常组要高于ALT升高组，这可能是由于本研究的研究对象为献血前ALT初筛合格的献血者，而ALT显著升高的献血者已被排除。ALT初筛合格的献血者，其血液制品即使经献血后筛查呈ALT不合格，其值大多处于正常值的1-2倍范围内，而此范围内影响ALT的因素很多，这些献血者的HEV阳性率并不能代表ALT升高人群的感染情况。

本研究报导了广州地区无偿献血者的HEV IgG, IgM和Ag阳性率，分析了与HEV感染的相关因素。后续研究中我们将使用RT-PCR等方法检测HEV RNA，获得其基因片段序列并进行基因分型和进化分析，同时进一步调查与HEV感染相关的生活行为方式，旨在掌握广州地区HEV的流行特征与趋势，为病毒的防控工作提供科学数据。

致谢：特别感谢国家卫生健康委员会医政医管局(委托广州血液中心项目:建立经血传播疾病病原体筛查技术方法)、广州市医学重点实验室(广州血液中心)对本研究提供的资金支持。

利益冲突：无

本文引用格式：尤庆柱, 黄杰庭, 许茹, 等. 广州地区无偿献血者戊型肝炎病毒感染流行病学调查[J]. 中国人兽共患病学报, 2019,35(4):363-368. DOI: 10.3969/j.issn.1002-2692.2019.00.039