马红球菌肺部感染及血流感染1例

毛 智， 潘频华， 安 健， 胡成平， 方露琴

马红球菌（Rhodococcus equi）属红球菌属，是一种革兰阳性需氧菌，是人类较少见的机会致病菌，多见于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者。马红球菌同样可发生在HIV阴性患者，例如无免疫缺陷人群，以及器官移植、恶性肿瘤、结缔组织病等免疫功能受损的患者。本文通过回顾1例在我科诊治的HIV阴性感染马红球菌患者的病例特点，复习相关文献，总结并分析该病的病例特点、诊断与治疗、易感因素及免疫状况，以期在临床上早诊断早治疗。

1 病例资料

患者男，55岁，在家饲养鸡鸭约30只，既往有类风湿性关节炎病史12年，长期口服泼尼松，由10 mg/d逐渐增至40 mg/d，有冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史。2018年9月5日无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性单声咳，咯黄绿色黏痰，稍活动即有明显气促，未行相关处理，上述症状逐渐加重，2018年9月12日在家人陪同下至当地县人民医院住院治疗，入院血压80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行胸部CT及其他相关检查，诊断：“①休克查因：低血容量性？感染性？其他？②右肺病变：感染？肿瘤？其他？”。予“头孢他啶” 抗感染、“多巴胺”升压、止咳化痰药等对症支持治疗1 d后，患者血压恢复正常，但咳嗽、咯痰、气促等症状无缓解，为求进一步治疗，2018年9月13日转入我院呼吸ICU。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏106 次/min，呼吸25 次/min，血压143/78 mmHg，血氧饱和度98%（面罩给氧3 L/min）。双肺呼吸音清，双肺可闻及少量干湿性啰音。四肢活动受限，四肢小关节畸形，伴关节压痛，双下肢痛温觉减退，双侧足背动脉搏动可。2018年9月12日于当地医院查血常规：WBC 9.7×109/L，N占比为0.93，L 0.063 4。胸部CT示右肺上叶大片状密度影、双肺多发结节及左上肺肺泡内出血，性质待定：“感染性病变（真菌？）”。入住中南大学湘雅医院呼吸ICU，诊断考虑：重症肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭，脓毒血症。

入院后完善相关检查，动态监测患者的体温、血常规、肝肾功能、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）。免疫球蛋白G 4.16 g/L，类风湿因子143.0 IU/mL，T细胞亚群检测、凝血功能、呼吸道九联病毒、风湿狼疮血管炎全套均阴性，G试验阳性、GM试验阴性，粪便真菌涂片检查：见真菌菌丝/HP，腹部彩超示脂肪肝、左肾多发结石并积水、前列腺多发钙化灶，浅表淋巴结彩超示：双侧腋窝、腹股沟多发淋巴结可见，头部CT未见明显异常，胸部CT示双肺多发渗出灶、多发空洞影。见图1。入院后予以利奈唑胺0.6 g，2次 / d、万古霉素1 g，2次 / d抗感染以及对症支持治疗，2 d后血培养初步结果回报可见马红球菌，改用万古霉素1 g，2次 / d联合环丙沙星0.2 g，2次 / d抗马红球菌感染，同时加用伏立康唑抗真菌感染。随后血、痰、支气管肺泡灌洗液细菌培养结果均回报为马红球菌。菌株鉴定使用法国生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定仪，药敏试验采用纸片扩散法。药敏结果示对苯唑西林、头孢西丁、庆大霉素、利福平、加替沙星、诺氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素、米诺环素、四环素均敏感，对青霉素G、克林霉素耐药，对洛美沙星、阿奇霉素、红霉素中介。9月17日患者家属因经济原因要求转回当地医院继续治疗，虽然只经过数天治疗，但患者的症状较前明显改善，感染指标均较前明显下降，见图2。

图2 患者体温及炎性指标的动态变化Figure 2 Dynamic changes of body temperature and in fl ammatory biomarkers

2 讨论

马红球菌属红球菌属，不产芽孢、无动力，为革兰染色阳性需氧菌。最佳生长温度为30 ℃，生长缓慢，均能产生橙黄、橙红色素，显微镜下菌体可呈球状、杆状及多形态表现，容易被错误鉴定为棒杆菌属细菌。生化反应不活泼，不能发酵任何糖、醇类，触酶呈阳性反应为其主要鉴定要点[1]。马红球菌是一种人畜共患的致病菌，该菌广泛分布于自然界中，是马、猪、牛的常见致病菌，过去引起人类致病极为罕见[2]。随着人类免疫缺陷患者的增多，其作为一种机会致病菌多见于HIV患者。对于HIV阴性感染马红球菌的患者比较少见，食用未煮熟的猪、牛、羊肉，特别是食用各种烤肉串常使人致病，并可引起血液系统恶性肿瘤、器官移植等免疫功能受损患者的肺部感染。马红球菌病的临床特点早期症状可不明显，可有轻微的发热、咳嗽、纳差、乏力，随着疾病的进展，可表现为明显的发热、咳嗽、咯痰、气促、胸痛、咯血等。大多数患者就诊时呈现血流感染、脓毒症等临床表现[3]。胸部X线或CT可表现为肺浸润性实变及空洞形成，常伴有液气平面，可多肺叶受累，也常有局部团块状病灶形成伴纵隔淋巴结肿大[4]。临床表现与结核分枝杆菌、诺卡菌、放线菌感染相似，极易误诊。其确诊主要通过血、痰、支气管肺泡灌洗液等标本的细菌培养及分离鉴定，少数患者可经皮肺穿刺活检进行组织细菌培养及病理学诊断。病理学上典型的特征性改变为Malakoplakia，表现为包含丰富的中性粒细胞的大量微脓肿以及散在的同心圆排列的碱性包涵体。马红球菌感染的抗菌治疗常联合使用抗菌药物，最新《热病》抗微生物治疗指出，首选采用2种药物联合：阿奇霉素+左氧氟沙星或利福平，次选万古霉素或亚胺培南+阿奇霉素或左氧氟沙星或利福平。然而对于HIV阴性患者马红球菌感染，其病死率仍超过50%，大多抗菌药物治疗效果不佳，并反复发作[5]。

本例患者是中年男性，以饲养鸡、鸭、猪为生，有类风湿性关节炎病史，长期口服泼尼松。入院诊断为重症肺炎，出院修正诊断为马红球菌血流感染、诺卡菌待排。患者虽然HIV抗体阴性，但既往有长期口服小剂量激素病史，可能已经存在免疫功能的受损。未曾进行过全面的免疫相关检测，故尚不能排除患者是否存在其他潜在的免疫缺陷或损伤的相关疾病，进而导致马红球菌感染。在经过万古霉素联合环丙沙星抗马红球菌感染，以及伏立康唑抗真菌感染后，虽然只有短短4 d，但患者的症状以及炎症、感染指标较前明显好转，最后患者家属因经济原因要求转当地医院继续治疗。

综上所述，除了对于HIV阳性患者，我们应该提高对各种机会致病菌的警惕，在非HIV感染患者中，如若患者有马、猪、羊等动物接触史，流行地区生活、短期旅游史，并且存在器官移植、肿瘤化疗、免疫抑制剂使用等导致免疫功能受损的基础疾病，有反复发热、咳嗽、咯痰、气促等症状，肺部影像学呈现出肺浸润性实变及空洞形成，应当重视是否存在马红球菌感染的可能，达到早诊断早治疗，以期提高临床诊治效果[6]。