经导管主动脉瓣膜置换临床结果及随访分析

梁 影 王 巍 王 旭 刘明政 姜福清 管玉龙 黑飞龙 吉冰洋

自2002年成功施行第1例经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）以来，该微创技术得到了广泛推广，目前美国每年施行TAVR已超过24 000例[1]，然而国内TAVR现状鲜有报道。本文总结阜外医院施行TAVR的围术期资料及临床随访结果，以探讨经导管TAVR术应用的安全性，并分析预测影响术后综合死亡的危险因素。

资料与方法

1.研究对象 本研究总结2012年9月至2018年1月期间，阜外医院拟实施TAVR的严重主动脉瓣膜狭窄病例，筛选流程见图1，术前使用胸外科协会制定的模型预测30 d死亡风险（society for thoracic surgeons predicted risk of mortality，sts-prom/sts score）。

图1 本组TAVR随访患者入组筛选流程图示

2.TAVR手术及麻醉 所有患者术前行超声心动图和多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）进行诊断和评估髂血管解剖、瓣膜形态及钙化程度，手术入路包括经股动脉、经心尖、经升主动脉、经颈动脉4种类型。术者根据术前超声、MDCT及术中所见综合判断来选择合适型号的瓣膜，包括Venus-A（杭州启明医疗器械有限公司）、J-valve（苏州成杰医疗科技公司）、Micro Port（上海微创医疗器械有限公司）、Taurus One（苏州沛佳公司）、Sapien XT和Sapien 3（爱德华公司）六种类型。根据术前团队讨论会诊意见及诱导阶段血流动力学状况，术中采用全身麻醉（插管或喉罩）或局部麻醉强化（仅面罩吸氧），术前预防性安置临时起搏器。所有手术均在一体化复合手术室进行，术中利用超声及血管造影判断人工主动脉瓣位置和反流情况、冠状动脉血管状况，术后根据患者的基础病情、手术顺利与否及麻醉情况选择回重症加强监护病房（intensive care unit，ICU）或直接回病房。

3.研究终点事件 所有终点事件定义均来自瓣膜疾病研究共识（valve academic research consortium-2 criteria，VARC-2）。定义术前肾功能不全为肌酐清除率＜50 mL·min-1·1.73 m-2，严重肺动脉高压定义为肺动脉收缩压＞70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[2]。主要终点事件：30 d和1年的综合死亡率。次要终点事件：30 d及1年永久性起搏器置入率、卒中率、新发心房颤动、心肌梗死、心力衰竭、出血事件、血管并发症，1年心功能及超声改变、二次入院率、血栓形成率。远期结果：截止至随访结束，目前总死亡率、永久性起搏器置入率。

4.数据来源 所有数据均来门诊及住院病例、电话随访等，随访时间点为术后30 d、1年以及至随访结束，该研究通过阜外医院随访中心及瓣膜研究中心认证。

5.统计学分析 采用统计学分析软件SPSS 23.0。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数（P25，P75）表示；计数资料采用频数或构成比表示。采用Kaplan-Meier生存曲线描述术后生存时间；COX回归校正性别、年龄、STSscore、BMI、糖尿病、术后30 d永久性起搏器置入、术后30 d卒中等影响术后综合死亡的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本资料 2012年9月至2018年1月间，住院患者拟行TAVR手术206例。其中186例患者属于严重主动脉瓣膜狭窄经导管实施主动脉瓣膜植入术，术中10例患者植入失败改行其他术式，6例患者术中发生严重并发症死亡，手术相关病死率为3.2%（6/186）。最终170例患者成功完成TAVR手术，总体成功率为91.4%（170/186）。患者中位年龄77（74，89）岁，术前基本资料见表1。

表1 TAVR患者术前基本信息[，n（%）]

表1 TAVR患者术前基本信息[，n（%）]

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；COPD：慢性阻塞性肺疾病；CABG：冠状动脉旁路移植术

项目 数值STSscore/% 5.0±3.4年龄/岁 76.6±5.8 BMI/（kg/cm2） 23.1±3.9 EF值/% 60（53，67）性别/男性 101（59.4）卒中 94（55.3）心肌梗死 22（12.9）永久性起搏器置入 11（6.5）二叶瓣 41（24.1）糖尿病 52（30.6）需胰岛素治疗的糖尿病 19（11.2）高血压 104（61.2）外周血管疾病 52（30.6）PCI史 29（17.1）心力衰竭 117（68.8）心房颤动 38（22.4）COPD 39（22.9）瓣膜手术史 11（6.5）CABG 9（5.3）吸烟 65（38.2）高脂血症 130（76.5）冠状动脉狭窄＞50% 92（54.1）术前正性肌力药 33（19.4）术前肾功能不全Ccr＜50 mL/min 92（54.1）完全性束支阻滞 16（9.4）病态窦房结综合征 4（2.4）房室传导阻滞 19（11.2）

2.手术及麻醉 170例患者中，有132（77.6%）例经股动脉路径，22例（12.9%）经心尖路径，14（8.2%）例经升主动脉路径，2（1.2%）例经颈动脉路径。另外，7例患者（4.1%）术中因冠状动脉血管病变同时行PCI，8例（4.7%）发生瓣膜错位，15例（8.8%）实施瓣中瓣治疗，中位手术时长118（95.5，140.5）min，中位麻醉时长161（137，185）min，术后中位住院时间为8（5，11）d，中位总住院时长为16（11，21）d，术后共109例（64.1%）清醒直接回病房，其余61（35.9%）例回ICU，中位ICU滞留时间为3（2，5）d。在6例手术相关死亡的患者中，1因发生冠状动脉口梗阻，2例因术中发生严重心室颤动，3例由于心室穿孔、心包填塞未抢救成功。另外，6（3.5%）例患者因重要器官出血、心包填塞、或出现循环不稳定而开胸探查。

3.随访情况 中位随访时间为2（1，3）年，最长随访时间为6年。在本次研究中，11例患者因住址更换、拒绝随访等原因未成功进行随访，但部分患者仍可通过门诊就诊结果获得部分随访数据，因此，总体随访率在93.5%（159/170）以上。

4.术后1年超声结果 术后1年主动脉瓣平均有效瓣口面积由术前的（0.66±0.22）cm2上升到（1.7±0.40）cm2，平均提高（1.07±0.46）cm2（95%CI：1.00～1.14，P＜0.001）；平均跨瓣压差由（56.88±17.48）mmHg下降到（10.36±4.31）mmHg（P＜0.001），主动脉收缩期峰值射流速度由（4.75±0.69）m/s下降到（2.20±0.42）m/s（P＜0.01；收缩期最大压差由（92.12±26.70）mmHg下降到（20.23±8.16）mmHg P＜0.001）；中位EF由术前60%（53，67）提高到64%（63，65）（P＜0.001）；患者术前心功能≤II级比例为13.5%（23/170），术后1年心功能≤II级比例为52.0%（80/153），心功能明显改善（P＜0.001）（图2）。术后2例患者随访可疑瓣膜血栓形成加强抗凝，但目前有的瓣膜超声记录结果未证实本组存在明确瓣膜衰败病例。

图2 术前与术后1年心功能分级比较

5.终点事件 30 d和1年综合死亡率分别为2.9%和7.6%，30 d时，16例（9.4%）新发束支阻滞；22例（12.9%）新发高度房室传导阻滞，其中17例（77.3%）直接安置永久性起搏器。术后1年24例（14.1%）发生高度房室传导阻滞，其中20例（83.3%）安置永久性起搏器。术后1年时，心力衰竭发生率为5.3%（9/170），瓣膜血栓形成为1.2%（2/170），心肌梗死发生率为1.8%（3/170），二次入院率为7.6%（13/170）。截止至随访结束，25例（14.7%）死亡，27例（15.9%）安置永久性起搏器，见表2。

表2 TAVR患者随访结果[n（%）]

6.Kaplan-Meier生存分析 Kaplan-Meier生存分析显示：平均总体生存时间为[（4.280±0.132）年，95%CI：4.02～4.54]，4年生存率为80.3%，见图3。

图3 生存分析曲线图示

7.Cox回归分析 Cox回归分析显示：术前肾功能不全（HR=3.05，95%CI：1.02～9.06，P=0.045）、30 d内发生卒中（HR=6.30，95%CI：1.56～25.44，P=0.01）对中长期综合死亡率有显著预测意义，而年龄（HR=0.94，95%CI：0.87～1.01，P=0.069）、STSscore（HR=1.13，95%CI：0.99～1.29，P=0.08）、术前EF（HR=1.00，95%CI：0.97～1.03，P=0.944）、BMI（HR=1.028，95%CI：0.91～1.16，P=0.646）、男性（HR=2.12，95%CI：0.87～5.15，P=0.097）、糖尿病（HR=0.52，95%CI：0.19～1.42，P=0.20）、30 d新发永久性起搏器置入（HR=0.93，95%CI：0.26～3.32，P=0.908）在本研究中未见明显意义。

讨论

TAVR具有创伤小、手术时间短、恢复快、患者的舒适度和满意度高等优点。该技术最初应用于开胸手术禁忌（如虚弱、瓷化动脉、胸部放射或CABG史等）和极高风险的人群（30 d病死率＞50%）。在Leon等[3]的报道中，保守治疗1年病死率达50.7%，而施行TAVR的患者1年死亡率为30.7%，生存率明显改善（P＜0.001）。随着技术经验增长以及设备逐步改良，TAVR在高危、中危群体中也已普遍使用并获得满意效果，在某些欧洲国家，TAVR的实施例数已经高于传统手术瓣膜置换。

Partner IIS实验[4-5]是美国和加拿大51家医疗中心参与实施的共1 078例TAVR的大型临床实验[STSscore（5.3±1.3）]，本研究与其相比，1年综合死亡（7.6%vs.7.4%，P=0.885）、新发心房颤动（6.5%vs.5.0%，P=0.427）、卒中（4.7%vs.4.6%，P=0.928）、永久性起搏器置入（14.7%vs.12.4%，P=0.371）两者均未见明显差异。Werner等[6]报道的德国92家中心登记的6 469例TAVR的病例结果显示1年死亡率为17.5%[（STS score为4%～8%，平均年龄（82.5±5）岁]。Arnold等[7]报道，美国252家中心13 351例TAVR的结果显示：1年病死率为20.7%。与上述结果相比，本中心的结果较好，但仍需更大规模的随访数据验证。

尤其注意到，Partner IIS实验所用的瓣膜为爱德华公司研发的Sapien 3瓣膜，以其独特的防瓣周漏设计而闻名。而本组的TAVR所用瓣膜94.7%为国产瓣膜，两者30 d内均未见严重瓣周漏，且30 d内无/微量瓣周漏（61.1%vs.55.9%，P=0.268）、轻度瓣周漏（33.3%vs.40.7%，P=0.113）、中度瓣周漏（3.4%vs.5.6%，P=0.229），差异无统计学意义，说明国内TAVR技术及设备发展迅速，自主研发的瓣膜效果确切，不亚于国外新型瓣膜，可能更适合中国国情。未来，随着经验的增加以及瓣膜的更新，国产TAVR瓣膜的二次置入率将大大减低。

二叶瓣患者比例高是中国TAVR的主要特点之一，在Song等[9]研究中，国内实施TAVR的患者中二叶瓣占41%，而本组研究中，二叶瓣患者占24.1%，因此，主动脉二叶瓣患者实施TAVR的安全性和有效性可能成为我国TAVR的主要发展方向[10]。另外在本次研究中，低危人群占50%，而在Arnold等[8]的研究中低危群体仅占14.2%，这意味着未来中国低危人群的TAVR结果更具有说服力。

在本研究中永久性起搏器置入并未影响到长期生存率（P=0.908），77.8%（21/27）的永久性起搏器置入在发生在30 d内，主要原因为新发的高度房室传导阻滞。Thyregod等[11]的结果显示，永久性起搏器置入在低危人群中有较高的发生率，未来有可能成为限制TAVR向低危人群发展的因素，而本研究中低危人群比例较高（占50%）。因此，永久性起搏器高置入率是需要今后研究的课题。

在本研究中，37.6%（64/170）患者采用静脉全身麻醉，其中15.6%（10/64）术毕直接回返病房；62.4%（106/170）采用局麻强化，其中93.4%（99/106）术毕直接回返病房。因此，以局麻强化为主导的快通道麻醉大大降低了ICU的滞留率，降低了住院花费，未来可能是TAVR手术的主要和首选麻醉方法。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究为单中心、非随机对照的回顾性研究，患者住院期间随着内科治疗方案的实施，心功能评价结果有所波动。其次，尽管本研究的随访率在93.5%以上，但仍有少量患者失访，由于终点事件的发生率较低，因此在计算术后终点事件时，我们假定这部分未知的终点事件未发生，忽略了这部分失访数据可能产生的偏倚。尽管由于随访时间较短，本组未发现瓣膜衰败病例，随着随访时间延长，瓣膜的衰败评估和预防是必须要面对的问题。

因此，对于严重主动脉瓣膜狭窄病例，经过TAVR团队全面评估后，可以安全实施各种途径的TAVR介入治疗，术后患者可以获得满意的近中期临床结果。国内TAVR的主要特点：二叶瓣和低危患者数量居多，在这两方面具有广阔的发展空间。局麻强化为主导的快通道麻醉技术可能成为TAVR的首选麻醉方法。术前肾功能不全、术后30 d卒中是预测长期综合病死率的危险因素。