腋动脉插管联合股动脉插管在Stanford A型主动脉夹层手术中的应用

张 曦 陈建峰 肖诗亮

Stanford A型主动脉夹层发病急骤、病情凶险，围手术病死率极高，急诊手术为唯一有效的治疗方式[1]。如何确定有效的动脉插管位置成为手术的关键，可供选择的部位有右侧腋动脉、股动脉、升主动脉以及经心尖动脉插管[2]，其中股动脉和右侧腋动脉最为常见。经股动脉插管长期以来被视为临床常规，但近年来发现血液经股动脉插管在动脉内逆行灌注可能造成脑栓塞和重要脏器灌注不良，还可能导致下肢缺血、血栓形成、伤口愈合不良及感染等插管并发症[3]。而右侧腋动脉插管受主动脉病变影响小、能有效的提供顺行性脑灌注越来越多的被应用于临床。目前，在深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）结合顺行性脑灌注（antegrade cerebral perfusion，ACP）下进行Stanford A型主动脉夹层手术已广泛应用于各大心脏中心。我们在此基础上采用腋动脉插管联合股动脉插管应用于Stanford A型主动脉夹层手术中，既可以保证重要器官的有效灌注、降低插管并发症的发生率，又能够极大地缩短全身停循环时间。现总结武汉协和医院2017年1月至2018年6月，经腋动脉插管联合股动脉插管方式行Stanford A型主动脉夹层手术79例的结果，作如下报道。

资料与方法

1.一般资料 本组病例为79例累及弓部的Stanford A型主动脉夹层动脉，均采用右侧腋动脉插管联合股动脉插管方式行主动脉夹层手术，年龄20～68岁，平均年龄（44岁±9）岁，其中男性68例（86.1%），女性11例（13.9%）。64例采用右侧腋动脉直接插管，15例采用经人工血管右侧腋动脉间接插管。全部病例均于全身麻醉下经胸骨正中切口建立体外循环，行Bentall术+主动脉全弓置换+象鼻支架置入术27例，行升主动脉置换术+主动脉全弓置换+象鼻支架置入术49例，行Wheat术+主动脉全弓置换+象鼻支架置入术3例。全部病例都采用深低温停循环结合顺行性脑灌注的方式进行脑保护。

2.手术方法 （1）腋动脉及股动脉插管方法麻醉完成开胸之前行腋动脉及股动脉插管。在这里我们采用“单泵双管法”进行管理，将手术台上的动脉供血管分为腋动脉供血管和股动脉供血管两支，并于股动脉供血管末端接入“Y”型接头以便于供血由股动脉插管转向四分叉人工血管供血端。

1）直接腋动脉插管技术：于右侧于锁骨下方约1 cm处，作一个长3～5 cm与锁骨长轴平行的切口，体型肥胖者此切口应适当延长。依次切开皮肤、皮下组织和胸大肌筋膜，钝性分离胸大肌，并向下方牵拉即可见腋动脉搏动，剪开动脉鞘膜，游离3～4 cm长的腋动脉，小动脉分支可结扎或用丝线阻断。肝素化后依次阻断腋动脉远心端和近心端，在腋动脉前壁中间作一横切口，长度约为血管周长的1/2～2/3。选用18～22 F进口动脉插管，管口斜面朝下插入腋动脉，松开近心端阻断钳插管进入右锁骨下动脉，插管进入血管内长度约3 cm，到位后旋转180°，使管口斜面朝上，近心端线绳打结并固定在插管上以防其脱落。

2）间接接腋动脉插管技术：术中显露腋动脉后，将直径8 mm人工血管一端剪成斜面，与腋动脉行端-侧吻合，再与体外循环动脉管通过10 mm×8mm转接头连接，并固定于胸壁上。CPB结束时直接将人工血管在距离吻合口3 mm处双重结扎剪断即可。

3）股动脉插管技术：于腹股沟上约1.5 cm处沿皮纹作斜切口，在腹股沟韧带下方游离暴露股动脉，如暴露不满意，可切开部分腹股沟韧带使其充分暴露，并于股动脉两端分别穿过阻断带，将股动脉小分支分别穿过阻断线，预防切开股动脉时出血。操作时应尽量轻柔，以免股动脉发生痉挛。如股动脉较细，可继续向上游离，至髂外动脉。肝素化后依次阻断腋动脉远心端和近心端，选用18～22 F进口动脉插管，管口斜面朝下插入股动脉，方法与腋动脉插管相同。

（2）外科技术 所有患者采用静脉吸入复合麻醉，完成腋动脉及股动脉插管后，行胸骨正中切口入胸，仔细分离显露主动脉弓部，右心房插入腔房二级插管完成后，夹闭股动脉插管供血管道仅通过腋动脉供血建立体外循环。体温降至32℃阻断循环，切开升主动脉血管，通过冠状动脉开口直接灌注0～4℃冷血停搏液同时在心脏表面撒入冰屑完成心肌保护后，依据患者的术前检查结果结合术中探查主动脉病变及冠状动脉窦是否累及等情况（表1）确定手术方式，进行单纯升主动脉置换、Bentall术或是Wheat术。待鼻咽温度降至20～25℃停循环，同时阻断无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，进行顺形性脑灌注。切开降主动脉，选择合适大小长度的支架人工血管，置入降主动脉远端的血管真腔。完成置入后迅速夹闭支架人工血管的血管吻合端，缓慢开放夹闭的股动脉供血管道恢复全身灌注。将四分叉人工血管与支架人工血管进行吻合后夹闭四分叉血管的其他三个分支及近心吻合端，把股动脉供血通过“Y”型接头转向四分叉血管侧枝供血，继续行弓部血管重建。

3.体外循环的管理 外循环采用膜式氧合器，预充晶胶比例为2:1。4:1含血停搏液采用冠状动脉窦开口直视灌注进行心肌保护。深低温停循环时，根据手术范围和术式以及Willis环是否健全进行单侧或双侧选择性脑灌注，流量依据灌注方式、灌注部位以及灌注压力维持在5～10 mL·kg-1·min-1）。使用近红外反射光谱（NIRS）技术监测双侧脑氧饱和度，停循环期间维持脑氧饱和度50%～70%。通过鼻咽部和直肠监测头部温度和中心体温，停循环期间核心温度维持在20～25℃[4]，常规使用冰帽。复温时鼻咽温与水温梯度不超过5℃，最高水温不超过37.5℃。在双侧桡动脉和单侧足背动脉（选取非股动脉插管的一侧）进行血压监测，维持灌注压50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。体外循环开始后给予甲基泼尼龙30 mg/kg，温度降至28℃给利多卡因2 mg/kg，复温＞26℃给甘露醇1 g/kg。体外循环中红细胞比容维持于0.25左右，结束时＞0.35。体温25℃以上使用α稳态进行血气管理，25℃以下使用pH稳态进行血气管理。

表1 全组患者的夹层病变情况与术式选择[n（%）]

4.统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数（率）表示。

结果

术中全组体外循环时间，尤其是全身停循环时间明显减少（表2），有相关并发症（表3）。

1.假腔灌注 在术中支架置入后，开放股动脉灌注恢复全身循环后足背持续偏低，初步判断为股动脉灌注的血液从远端夹层破口进入假腔。当血液灌注由股动脉转向四分叉人工血管进行顺行灌注后，足背动脉压力得以维持。

2.脑部并发症 共出现4例，其中2例术前检查示夹层累及无名动脉、假腔明显，1例左侧颈内动脉闭塞。

3.死亡 死亡原因分析为：肺部感染1例，术中不可控出血1例，脑部并发症2例。

4.其他相关并发症 术后不清醒，偏瘫，插管位置皮肤延迟愈合、感染及肾功能不全。

5.术后均未出现插管远端肢体缺血及神经损伤。

表2 术中体外循环时间（）

表2 术中体外循环时间（）

项目 数值体外循环总时间/min 231±30.1心肌阻断时间/min 95±21.1全身停循环时间/min 3±0.8

表3 手术及插管相关并发症[n（%）]

讨论

急性Stanford A型主动脉夹层病变累及升主动脉，常导致无法通过升动脉插管建立体外循环。而此时股动脉和腋动脉为最常见的插管位置，如何做出选择则根据患者自身情况及手术方式决定[5]。

股动脉插管因其插管技术较为简单易行曾作为主动脉夹层手术的标准插管部位，在上世纪50年代就得到广泛的使用[6]。但由于其为逆行灌注，相应并发症越来越多的引起学者的重视，多项研究提示股动脉逆行灌注有如下弊端[7]：①夹层逆行扩大；②产生“活瓣”效应和假腔供血，导致中枢神经系统、上臂、肾和腹腔脏器灌注障碍；③假腔供血、逆行血流冲刷血管壁上粥样硬化斑块导致栓塞增加脑卒中发生率；④并发下肢缺血；⑤不便进行顺行选择性脑灌注。随后，1995年开始，腋动脉插管逐渐取代了股动脉插管并广泛的应用于Stanford A型主动脉夹层手术[8]。研究表明，腋动脉顺形性灌注能有效保证真腔供血确保内脏器官的灌注，降低脑卒中的发生率[9]。其优势还表现在[10]：颈肩部动脉丰富的侧支循环肢体远端很少出现缺血、腋动脉极少出现粥样硬化和夹层累及、可行选择性脑灌注。后亦有学者对腋动脉插管作了进一步改良，通过腋动脉人工血管吻合间接插管[11]。但单一的腋动脉灌注需要较长时间的全身停循环时间，不利于肾脏和脊髓的保护。因此，对于累及弓部的Stanford A型主动脉夹层，我们采用腋动脉插管联合股动脉插管进行灌注，保证脏器有效灌注的同时极大地缩短停循环时间。

自上世纪70年代以来，DHCA已成为Stanford A型主动脉夹层手术重要的脑保护手段[12]。成人DHCA的安全时限在15℃时是25～38 min，延长DHCA时间就会增加中枢神经系统并发症的发生率[13]。当应用ACP则可以延长DHCA的安全时限[14]。所以近年来，DHCA联合ACP技术已成为主动脉弓部手术的标准方法[15]。然而深低温既有降低组织代谢率、提高组织耐受缺血缺氧能力的优势，也有影响凝血功能、增加体外循环转流时间等弊端。另外一些临床研究发现在弓部手采用中低温停循环ACP与DHCAACP在死亡率和神经并发症方面并没有显著差异，却可以明显缩短体外循环、气管插管以及ICU停留时间[14，16-17]。最近还有文献报道主动脉弓部手术，采用浅低温停循环脑灌注技术获得较好的临床结果[18]。

本组我们采用的是腋动脉插管联合股动脉插管进行灌注，实践证明该方法的优点如下：①腋动脉插管能够在Stanford A型主动脉夹层手术中快速有效地建立体外循环，降低脑卒中的发生率，术中进行顺行性脑灌注；②联合股动脉插管后，仅需在象鼻支架置入过程中停循环，置入完成后夹闭支架的人工血管吻合端，即可从股动脉插管供血恢复全身灌注，停循环时间缩短为2～5 min。③由于DHCA时间的缩短，深低温对于凝血功能、呼吸系统的影响，停循环对腹腔脏器及脊髓缺血的损伤都相应减小。④开放股动脉灌注后，因支架的人工血管吻合端已被夹闭，脑部仅由腋动脉顺行性灌注，防止了血流逆行冲刷血管壁上粥样硬化斑块导致栓塞降低脑卒中发生率。因此，我们认为腋动脉插管联合股动脉插管作为一种结合两种插管优势的灌注方式，可安全的用于累及弓部的Stanford A型主动脉夹层体外循环手术。