右半弓手术和全弓手术对急性A型主动脉夹层患者术后神经系统的影响分析

黄志辉 张剑彬 袁鸿乾

急性A型主动脉夹层（aortic dissection，AD）是血管外科常见的急症之一，其疾病特点主要包括起病急、进展快，病死率极高，有统计学研究显示AD发病48 h内病死率每小时增加近1%～2%[1]，而24 h未治疗的急性AD的死亡率约为1/3，而48 h内的病死率则高达50%[2-3]。急性AD的主要发病年龄在46～70周岁之间，男女比例约为2.5:1，流行病学显示其发病率约为0.003%[4]，胸背部的撕裂样疼痛是其主要临床表现，目前的诊断有赖于大血管CTA技术[5]。

急性AD基本病理改变为大血管中膜肌层的退行性病变或者囊性坏死，引起血管内膜破裂，从而导致血液经内膜撕裂口进入中膜及内膜之间缝隙，最终使主动脉呈现真假两腔的状态，伴随血液方向的改变引起假腔顺行或者逆向扩展至主动脉各个分支，从而使其分支所供应的脏器产生缺血的症状[6-7]。

外科手术治疗是救治急性A型AD患者生命的唯一办法，但目前对于方式的选择也存在较大的争议。比如：国外的学者倾向于右半弓作为主要手术术式，但有文献证实，主动脉弓部及远端可能产生持续性的假腔存在，而国内以孙氏手术方式是标准的手术方式，其因存在诸多的优点成为外科治疗的首选[1]。但是两者都涉及到深低温停循环这一病理生理过程，深停中的脑保护则是影响患者预后的重要因素。为此，本研究回顾性分析我中心既往收治的急性A型AD患者，分析两种手术方式对患者神经系统的影响，从而比较两手术方式的手术效果。

资料与方法

1.一般资料 回顾性分析我中心，2014年1月至2017年12月期间，收治的A型主动脉患者100例，根据患者的手术方式分为右半弓置换组53例和全弓置换组47例。术中具体手术方式选择标准参考如下：破口在升主动脉的做半弓，破口在弓部的做全弓+支架象鼻或者参照国内孙立忠等的AD分型，即：S型做半弓，C型做全弓，两组患者术后动脉造影复查图像见图1。（1）纳入标准：①手术方式为半弓或者全弓者；②经影像学检查（CT或MRI）证实了急性A型AD；③术中右半弓涉及深低温停循环；（2）排除标准：①术前已存在脑血管疾病病史或者存在明显卒中者；②术中两侧颈动脉存在狭窄者；③手术48 h内死亡者。两组患者一般治疗见表1。

2.麻醉方式 术中麻醉方式为全麻加常规静脉复合麻醉，术中常规检测监测左侧桡动脉和足背动脉血压。

图1 两组患者术后动脉造影复查结果 A：全弓术后复查图；B：半弓术后复查图

3.体外循环及脑保护 本中心选择右侧腋动脉作为灌注管，根据患者的体重选择合适的二级静脉引流管建立体外循环，体外循环开始时房间联合变温毯及变温水箱降温，常规放置冰帽进行脑保护，然后完成心内操作。我中心脑保护策略选择深低温（中度）停循环联合单侧（右侧）选择性脑灌注，即膀胱温在28℃，鼻咽温25℃时停止下半身灌注，同时以根据左侧桡动脉压力（维持在15～30 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），调整脑灌注流量5～10 mL·min-1·kg-1。深停前后各静脉给予甲基泼尼松龙500 mg，待完成心内操作，偿还 氧债后，静脉血氧饱和度（SVO2）＞80%并完成左颈总动脉，进行复温，待膀胱温到达28℃时应用250 mL甘露醇，膀胱温到达36℃，心功能稳定逐步减少体外循环辅助量后可以终止体外循环。

4.统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。计数资料采用百分比表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者术前资料比较 在性别、年龄、体质量、高血压、糖尿病、吸烟史、高血脂等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但AD患者高血压患病率很高，提示高血压可能是AD发生的因素之一，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较（）

表1 两组患者术前一般资料比较（）

项目 右半弓置换组（n=47）全弓置换组（n=53） t/χ2值 P值性别/（男/女） 25/22 27/26 0.001 0.981年龄/岁 55.81±8.69 54.10±7.94 1.028 0.306体质量 67.17±4.95 69.46±5.04 0.949 0.345高血压 29 34 0.638 0.424糖尿病 5 8 0.126 0.723吸烟史 15 18 0.186 0.666高血脂 14 17 0.0856 0.770

2.两组患者术中一般资料比较 两组患者术中资料比较，结果显示两组患者在术中体外循环时间、脑灌注时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而主动脉阻断时间方面，右半弓置换组低于全弓置换组（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者术中资料比较（）

表2 两组患者术中资料比较（）

项目 右半弓置换组（n=47）全弓置换组（n=53）χ2值P值主动脉阻断时间/min 101.54±20.39 118.95±18.76 4.446＜0.05脑灌注时间/min 24.48±3.89 25.52±5.88 1.029 0.306体外循环时间/min 168.49±18.35 175.56±20.04 1.832 0.070

3.两组患者术后情况比较 结果显示患者术后清醒时间、机械通气辅助时间及ICU住院时间上比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者术后一般情况比较（）

表3 两组患者术后一般情况比较（）

项目 右半弓置换组（n=47）全弓置换组（n=53） t值 P值术后清醒时间/h 38.22±10.48 42.43±11.22 1.931 0.056机械辅助通气时间/h 66.46±9.70 68.15±10.98 0.811 0.419 ICU住院时间/d 9.01±1.08 9.16±2.09 0.442 0.659

4.两组患者手术死亡率及肾功能不全的发生发生率比较 结果显示两组患者术后肾功能不全、死亡及低心排出量发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者术后出现肾功能不全、死亡及低心排出量的比较

5.两组患者出现认知功能障碍（谵妄、烦躁、焦虑）及神经系统并发症（昏迷、苏醒延迟、脑梗及脑出血）的发生率，两组患者在上述情况的发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表5 两组患者出现认知功能障碍（谵妄、烦躁、焦虑）及神经系统并发症比较

讨论

急性A型AD是指主动脉本身产生病变，可产生包括心脏压塞、心肌梗死、心力衰竭等威胁患者的健康，甚至破裂导致患者死亡等不良事件的发生，且夹层发病人群数量还在持续增长中[7-9]。虽然目前关于AD的发病因素仍不清楚，但是研究证实高血压是AD的病因，主要机制可能包括血液动力学改变，组织病理学改变及炎症免疫学等[10-11]。同时有文献发现45%～100%的患者既往存在高血压病史，而我们的研究结果也证实本组研究对象中超过半数的患者合并高血压，跟上述的研究报道基本一致[12-14]。

目前对于A型AD的手术方式多集中在右半弓及全弓的置换，两者各有其优势，虽然有研究称全弓置换手术对患者手术打击大，但我们的研究显示由于涉及深低温停循环（降温及复温过程），两组患者的总的体外循环时间上虽然全弓置换组表现出来增加的趋势，但是两组却无统计学差异，可见右半弓置换并未减少体外循环时间，而由于全弓组需要弓部重建，故主动脉阻断时间较右半弓置换组长。虽然主动脉阻断时间是术后肾功能、死亡及低心排出量发生的危险因素，但本研究显示上述三项指标并未出现统计学差异，可能因三者还与患者年龄、术前病情严重程度等多影响因素相关[15]。

神经系统并发症是急性A型AD术后常见也是比较严重的并发症之一，主要因素包括深低温循环、炎症反应、机体免疫反应及再灌注损伤等，发生率为1%～32%[16-17]。目前临床患者出现的神经系统并发症主要包括认知功能障碍及神经系统并发症，前者主要包括谵妄、烦躁、焦虑而后者则包含昏迷、苏醒延迟、脑梗及脑出血等。虽然目前脑保护的灌注方式很多，比如：单侧/双侧脑灌注，经上腔静脉逆行灌注等等。我们术中采取目前血管外科常使用的中度低温+单侧脑灌注进行脑保护，中度低温大大缩短了降温及复温的时间，减少体外循环时间，从而显示出了比深低温低温效果更佳。我们的研究结果显示右半弓置换及全弓置换组两组在术后神经系统并发症及术后清醒时间两组无统计学差异，提示手术方式对患者术后神经功能的发生无统计学差异，这和国内的刘圣辰等[18]研究一致。

综上所述，对于A型急性AD患者的手术方式的选择，本研究显示右半弓置换及全弓置换术对患者术后神经系统的发生率并无影响，应根据患者的一般情况综合考虑并选择手术方式。但本研究为单中心研究，且为回顾性研究且无术后长期的随访，因此需要多中心合作的前瞻性研究且长期的随访来进一步验证右半弓置换及全弓置换术对患者术后神经系统的影响。