腹腔镜阑尾切除术的并发症原因及防治措施

李艳红

天津海滨人民医院泌尿外科 （天津 300280）

阑尾炎是一种急腹症，与感染有关，表现为转移性右下腹痛、发热、呕吐等症状，临床治疗以手术疗法为主。开腹手术为临床常用术式，但创伤大、并发症多，不利于患者术后恢复。随着微创技术的发展，腹腔镜手术被提出。1983年德国Semm教授首次完成腹腔镜阑尾切除术。近年，此方法已逐渐成为治疗阑尾炎的有效手段，但术后易出现不同程度并发症，如出血、感染、肠粘连、肠梗阻等都是影响手术效果的并发症［1］。为此，本研究对我院腹腔镜阑尾切除术的病例资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年7月至2018年5月就诊且接受腹腔镜阑尾切除术的107例患者的病例资料，其中男57例，女50例；年龄18～70岁，平均 （44．0±8．7）岁；病程9～48 h，平均 （28．5±6．5）h。本研究已取得医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集、整理所有患者病例资料，对其手术相关内容进行分析。患者取仰卧位，硬膜腔外麻醉；距离脐上缘取一弧形切口 （1 cm）作为观察孔，另在左锁骨中线、髂前上棘连线交点处取一切口，为操作孔，置入套管，深度为0．5 cm，与此同时，在麦氏点处取一切口为操作孔，置入套管，深度为1 cm；沿着结肠带找到阑尾，洗净腹腔渗液，并提起阑尾，确定阑尾根部解剖结构。若根部与其周围组织无粘连，使用钛夹直接夹断根部系膜，再将2枚钛夹布置在阑尾根部，保留3 mm残端，超声刀切断阑尾，聚维酮碘消毒，残端不包。若出现腹腔渗液或脓液者，使用甲硝唑氯化钠注射液冲洗术腔，必要时留置腹腔引流管，自右下腹戳孔引出。若炎症重，且与周围组织粘连，使用钛夹顺着阑尾尖端切断系膜，直到切除阑尾。若阑尾肿大而无法取出者，沿着阑尾剪除系膜。术毕，关闭气腹，缝合切口，常规抗生素进行抗感染治疗。

1.3 观察指标

统计患者是否发生并发症及并发症类型，并分析阑尾炎类型。

2 结果

107例患者中发生并发症15例 （14．02%），其中二氧化碳蓄积症4例，腹腔脓肿7例，戳孔感染4例，无粘连性肠梗阻、阑尾系膜出血的发生。阑尾炎类型：单纯性阑尾炎发生1例 （0．93%），蜂窝组织炎性阑尾炎8例 （7．48%），坏疽性阑尾炎6例 （5．61%）。见表1。

表1 107例患者并发症发生情况 ［例 （%）］

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、对机体组织干扰小、术后疼痛轻、恢复快等特点。目前，已被多项研究证实，无论是传统开腹阑尾切除术，还是腹腔镜阑尾切除术，都具有较高的安全性。与传统开腹阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术具有其独特优势，如仅需要小切口即可获取大的术野，辅助医师完成多方位探查、操作；可避免病变组织与腹壁的接触，减少感染风险，加上冲洗术腔，有利于防治微粒物质进入腹腔，降低盆腔脓肿发生率；精准切除病变阑尾，减少对正常肠管组织的刺激，加速术后患者胃肠功能的恢复，尽早进食，改善机体营养状况。

本研究结果得出，腹腔镜阑尾切除术常见并发症包括出血、戳孔感染、腹腔脓肿等。（1）二氧化碳蓄积症：与建立气腹有关，指导患者术后尽早活动或练习深呼吸，可有效控制，对机体无永久性损害。（2）戳孔感染：以中华医学会腹腔镜外科学组腹腔镜阑尾切除术常规为依据，在初期阶段，将阑尾自右下腹戳孔处取出，装入已消毒的塑料袋内，但此方法所使用的塑料袋在放入腹腔后外面已被污染，增加戳孔感染风险，并且不便取出。随着医疗技术的进一步发展，发现剪除阑尾系膜，即可通过右下腹戳孔取出阑尾。（3）腹腔脓肿：部分研究指出，与开腹手术比较，腹腔镜阑尾切除术后腹腔脓肿发生率最高，与术腔使用大量冲洗液有关。本研究中腹腔脓肿共发生7例 （6．54%），提示病理损害程度越重，腹腔脓肿占比越高。防治腹腔脓肿的发生，应采取以下措施：切除阑尾残端并予以聚维酮碘彻底灭活；中华医学会腹腔镜外科学组提到，建议使用超声刀、钛夹对阑尾残端予以切除；彻底清除感染组织；术中尽可能吸净腹腔脓液，协助患者取合适体位进行冲洗者，需将冲洗部位放在低位，再进行冲洗，注意保证每次冲洗液体量不宜过多，范围不宜过大，避免导致腹腔污染；观察腹腔引流，确保引流处于通畅状态；合理使用抗生素，待患者确定发生腹腔脓肿，即可结合脓肿部位及范围，予以针对处理。通常情况下，以抗感染、局部理疗、服用中药等措施为主，如果以上措施无明显效果，则在B超引导下行穿刺引流术，或腹腔镜引流术［2］。（4）阑尾残端瘘：属于相对较重的并发症，主要与阑尾根部水肿、坏疽、穿孔等情况的出现，导致结扎线脱落或阑尾残端处理不充分有关。因此，阑尾根部穿孔及坏疽者经腹腔镜术治疗后，仍无法获取满意效果时，急需中转开腹手术，以保证患者治疗安全。（5）阑尾粘连：多见于慢性阑尾炎急性发作，术中可见阑尾、网膜存在程度不一的粘连，且轻度粘连操作容易，但部分阑尾被粘连带包裹及固定，明显增加操作难度，需要及时切开阑尾周围粘连组织，才能够游离出阑尾。目前，超声刀、钛夹夹闭在处理阑尾粘连上均可取得同样的效果。（6）阑尾根部坏死：多见于坏疽性阑尾炎、阑尾根部坏死穿孔；以往临床常采取中转开腹手术处理，但目前，常在妥善处理阑尾系膜基础上对阑尾残端进行暴露，并通过腹腔镜作用，使用带有小圆针带细丝线的持针器，以 “8”字形缝合、处理阑尾根部［3］。

综上所述，随着微创手术进一步完善，腹腔镜阑尾切除术在临床上应用广泛，其效果优于传统阑尾切除术，但腹腔镜阑尾切除术仍不能完全代替开腹手术。遇到以下情况时，急需中转开腹手术：阑尾根部坏死穿孔；阑尾及其周围组织粘连严重，且解剖关系模糊；阑尾位于腹膜外位，导致解剖困难；阑尾恶性肿瘤；发生严重副损伤，例如邻近肠管受损；阑尾动脉出血，无法得到有效控制。此外，应加强腹腔镜手术操作者培训，使其熟练掌握腹腔镜操作技术，确保技术操作的专业性及规范性，严格掌握手术适应证、注意事项，并准确判断病情严重程度，最大限度将并发症发生率降至最低，从而提高手术效果，加速患者机体康复进程，缩短住院时间，减少医疗费用等。