中低位直肠癌采用腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术的疗效比较

侯雨生，赵作成，李治华

天津市滨海新区大港医院普外科 （天津 300270）

相关研究显示，直肠癌发病率为0．3%，而在直肠癌患者中中低位直肠癌患者占75%［1］。当前，临床治疗该疾病主要采用全直肠系膜切除术 （TME），可以提高患者肛门和盆腔自主神经的保留率，且治愈率高，复发率低。随着我国手术器械的不断发展，微创技术水平显著提升，基于腹腔镜的TME微创手术已经在中低位直肠癌患者临床治疗中获得运用，并且因其具备微创、出血少及恢复快等特点，在临床上得到推广应用。本研究主要比较腹腔镜TME和传统开腹TME两种方式在中低位直肠癌患者临床治疗中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年4月至2018年5月收治的92例中低位直肠癌患者，随机分为对照组和试验组，各46例。对照组男25例，女21例；年龄36～64岁，平均 （49．33±9．12）岁；肿瘤直径2．6～5．1 cm，平均 （3．6±1．5）cm。试验组男22例，女24例；年龄27～65岁，平均 （50．13±9．34）岁；肿瘤直径2．9～5．4 cm，平均 （3．8±1．7）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可比性。两组均已确诊为中低位直肠癌，且无转移，无腹部手术，无其他器官肿瘤及器质性病变，均未进行放化治疗。

1.2 方法

试验组采用腹腔镜TME实施手术。（1）取膀胱截石位对患者实施全身麻醉，构建出CO2气腹，于患者脐上0．5 cm位置，置入直径为11 mm大小的套管，将其充气后，放入腹腔镜作观察孔使用，取患者右下腹位置的麦氏点，右锁骨距中脐上1．5 cm位置，将12 mm套管作为主操作孔，另置入5 mm套管作辅操作孔。（2）于患者脐和左髂前的上棘连线中外1／3处置入5 mm套管作为助手主操作孔，于左锁骨中线脐以上1．5 cm位置置入一个5 mm套管，作为助手副操作孔。（3）将腹腔镜置入患者腹腔进行探查，对病灶大小、位置及肿瘤边缘等进行确认后采用中间入路方式分离患者乙状结肠系膜和肾前筋膜左侧的Told间隙，解剖肠系膜下动、静脉，并将其根部结扎切断，将左结肠旁的沟腹膜反折切开，根据TME的操作规范逐步向下分离，且切除到患者距肿瘤下方3 cm处或者全直肠系膜，将直肠远切端周边存在软组织剔除，切记勿伤及患者盆神经与骶前静脉。（4）将直线型切割闭合器从主操作孔内放入腹腔，并选择距离肿瘤病灶3 cm的位置，闭合、横断直肠；扩大左下腹切口到4．5 cm，置入切口保护袋，以防止将肿瘤取出时肿瘤种植，从腹壁切口把肠管的断端取出，并将肠管提出，选取距离肿瘤上缘处10 cm的位置，横行切断结肠肠管，交移除标本。（5）在结肠断端近端处将吻合器抵钉座置入并行缝合结扎操作，待肠管血运恢复正常后，将其纳至腹腔，关闭切口，并重新构建气腹。（6）扩大肛门后，置入圆型吻合器，于腹腔镜下进行肠管断端吻合，取走吻合器，确认吻合口切割环的完整，且不残留癌组织。

对照组采用传统开腹TME治疗，依据 《中低位直肠癌外科治疗规范》的相关规范开展手术，先将患者结肠左侧肠系膜分离，再将右侧肠系膜分离，最后两边汇合，对直肠壁及骶前间隙进行分离，确保其达到肛提肌水平，直肠的前壁、侧壁及肠段吻合手术操作与腹腔镜TME相同。

1.3 临床评价

对比观察两组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、术后住院时间以及术后并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后相关指标比较

试验组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间以及术后住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义 （P＜0．05）。见表 1。

表1 两组术后相关指标对比 ±s）

表1 两组术后相关指标对比 ±s）

注：与对照组比较，a P＜0．05

组别 例数 手术时间（min）出血量（ml）胃肠功能恢复时间 （h）住院时间（d）对照组 46 173．54±37．71 121．36±31．22 91．88±39．02 16．22±6．81试验组 46 121．33±20．56a 84．38±29．33a 41．23±17．11a 9．34±4．22a

2.2 两组术后并发症发生率比较

术后试验组发生吻合口瘘1例，并发症发生率为2．17%；对照组发生吻合口瘘4例，切口感染5例，肺部感染3例，并发症发生率为26．09%；试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。

3 讨论

临床证实，引发直肠癌的因素较多，包括个人饮食习惯、直肠息肉、患者家庭遗传以及患者长期生活环境等，究其主要原因是患者摄入食物纤维量少，蛋白质与动物脂肪的摄入量过大造成。该病患者在临床上可根据病灶与肛门的距离，将其细化分为低位、中位及高位3类，离患者肛门0～5 cm为低位，距离5～10 cm为中位，距离10～15 cm则为高位。目前治疗直肠癌患者的主要方式为外科手术，同时辅以放疗或化疗治疗，最为常用的手术是TME，该手术主要是在直视状态下沿患者骶前间隙，以锐性分离方式将其盆筋膜壁层与脏层分离，确保脏层完整后在肿瘤远端进行肠管切除，两者距离需达到3 cm，直肠系膜切除则需要达到5 cm。而传统常用的开腹TME术式，手术时间长、切口大、出血量多，患者在术后极易发生排尿不畅、胃肠功能发生障碍及切口感染等并发症，给患者的正常生活造成较大影响，故目前已经逐渐被临床淘汰［2］。

近年来，我国医学技术飞速发展，腹腔镜技术在临床治疗的应用日益广泛，更多的患者都愿意采用腔镜辅助手术治疗，该术式创伤较小，与传统开腹手术比较，患者术后各项功能恢复时间较快，临床治疗中取得较好的满意度和疗效。中低位直肠癌患者需要进行解剖治疗，大大提升了手术的难度，如果采用传统的开腹TME，患者保肛率极低，而能否为患者保留肛门对其术后的正常生活有着极大的影响，因此，无论是医师还是患者，都希望能够在肿瘤组织完全切除的基础上保留肛门。在腹腔镜直视下进行中低位直肠癌切除，手术操作范围较大，能够在超声刀或者电刀监视镜下进行直肠系膜游离，对周边附近组织损伤较小，可有效提高患者的保肛率。另外，腹腔镜能直接抵达小骨盆，局部视野大且清晰，可以对狭小空间组织进行精细操作，手术视野以体位的变换进行调整，不易牵拉到附近的肠管，对胃肠道功能影响较小，手术的切口较小，术后发生各类并发症的风险较传统开腹TME术式低，可为患者术后快速康复提供保障［3］。本研究结果显示，试验组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、住院时间以及并发症发生率等均显著优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。

综上所述，与传统开腹TME治疗手段相比，对中低位直肠癌患者实施腹腔镜辅助TME术式的疗效更为显著，安全性更高。