小儿麻醉中丙泊酚复合镇痛剂量氯胺酮持续泵注的应用效果

彭宇

天津市蓟州区人民医院 （天津 301900）

手术对患儿的影响较大，患儿不同阶段各种生理功能均可能发生迅速变化，与成人相比差别较大，因此，熟悉和掌握与麻醉相关的小儿解剖、生理、药理等特点，并应用合适的麻醉方法和监测设备，以使小儿安全渡过麻醉和手术期，并在术后顺利恢复。小儿手术治疗的过程中给予高质量的麻醉干预，是确保手术顺利实施及降低患儿不适的重要保障。目前，在小儿麻醉中丙泊酚是较为常用的一种药物，其起效快、苏醒速度快［1］，但是，临床上丙泊酚无镇痛作用，往往难以达到预期效果。氯胺酮具有独特的 “分离麻醉”的药理学特点，由于其起效快、镇痛好等优点，目前仍然用于小儿手术的麻醉，但在小儿麻醉中仍有一些不良反应。本研究旨在探讨小儿麻醉中丙泊酚复合镇痛剂量氯胺酮持续泵注的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年5月在我院接受治疗，同时留存有完整治疗信息的60例手术患儿为研究对象，按照入院时间先后顺序分为对照组与试验组，每组30例。试验组男17例，女13例；年龄2～8岁，平均 （5．15±0．40）岁；平均病程 （3．30±0．47）d；平均体重指数 （BMI） （23．31±0．38）kg／m2。对照组男16例，女14例；年龄2～9岁，平均 （5．30±0．45）岁；平均病程 （3．37±0．49）d；平均BMI（23．27±0．36）kg／m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可比性。纳入标准：（1）患儿经过明确诊断，并且经过评估需要手术治疗；（2）可以收集到患儿完整检查、治疗、病史及出生相关资料；（3）对本研究药物无任何过敏或者不适现象；（4）本研究符合伦理道德，患儿家属均知情同意。排除标准： （1）患有严重先天性疾病患儿，无法耐受手术治疗患儿； （2）患有严重感染性疾病患儿；（3）早产儿。

1.2 方法

术前6 h禁食固体食物及牛奶，术前4 h停止母乳，术前2～3 h禁水。术前30 min肌内注射阿托品 （天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020382，0．5 mg／支）0．02 mg／kg，以减少气道分泌物。患儿开放静脉 （均由病房置入并保留留置针）。对照组静脉注射盐酸氯胺酮 （福建古田药业有限公司，国药准字H35020148，生产批号1703022，100 mg／支）2 mg／kg，术中根据患儿情况酌情追加氯胺酮，用量为1 mg／kg。

试验组静脉注射氯胺酮0．5 mg／kg，丙泊酚中／长链脂肪乳注射液 （四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H54022108，生产批号1703062，200 mg／支）1～2 mg／kg；术中采用微量泵持续泵入丙泊酚2～5 mg／（kg·h）；术中根据患儿情况酌情追加氯胺酮，用量为0．5 mg／kg。手术中均采用面罩给氧。

1.3 临床评价

比较两组的平均动脉圧 （mean arterial pressure，MAP）、脉搏氧饱和度 （pulse oxygen saturat，SpO2）、心率 （heart rate，HR）、氯胺酮用量、清醒时间及呕吐发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组MAP、SpO2、HR比较

实施不同麻醉方案后，对照组MAP、SpO2、HR与试验组比较，差异均无统计学意义 （P＞0．05）。见表1。

表1 两组MAP、SpO2、HR比较 ±s）

表1 两组MAP、SpO2、HR比较 ±s）

组别 例数 MAP（kPa） SpO2（%） HR（次／min）试验组30 15．31±2．05 97．73±0．99 125．92±4．57对照组 30 15．38±2．09 98．21±1．02 126．21±4．62 t＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 0．332 0．950 1．027 P

2.2 两组氯胺酮用量、清醒时间及呕吐发生率比较

试验组氯胺酮用量少于对照组，清醒时间短于对照组，呕吐发生率低于对照组，差异均有统计学意义 （P＜0．05）。见表2。

表2 两组氯胺酮用量、清醒时间以及呕吐发生率比较

3 讨论

在小儿手术治疗中由于患儿的自我控制能力与忍耐力较弱，因此，手术治疗的顺利开展必须有较高质量的麻醉干预措施。丙泊酚是手术中常用的麻醉药物，其具有短效、速效的特点，能够快速被患儿代谢，并具有一定的呕吐抑制作用。但是，临床实践表明，丙泊酚的使用存在呼吸抑制作用，从而带来一定的用药安全隐患［2］。丙泊酚为静脉全身麻醉药，用于麻醉和镇静的诱导与维持。通常治疗剂量静脉注射后约40 s即可产生催眠作用，而兴奋作用很小，该药的作用机制可能是激活γ-氨基丁酸 （GABA）受体-氯离子复合物，常规剂量时增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏，从而抑制中枢神经系统。

氯胺酮是一种具有见效快、轻度镇静、显著镇痛效果的麻醉药物，具有高度亲脂性，脂溶性比硫喷妥钠大5～10倍。静脉注射后迅速进入中枢神经，25～30 s患者意识消失，作用维持10～15 min，但是，氯胺酮会增加外周血管的阻力，使得患儿血压升高且心率加快，因此此药用于无须肌松的一般诊断检查或小手术，常用于吸入全身麻醉诱导，也可作为氧化亚氮或局部麻醉的辅助用药，或与其他全身或局部麻醉药复合使用。肌内注射常用于小儿基础麻醉。但是，在使用氯胺酮时如何降低其不良反应是必须解决的问题。

丙泊酚能够起到交感活性的抑制作用，并减压反射，从而能够对患儿的心率增加做出一定的控制。临床上，两种药物的联合应用，一方面可以起到较好的镇痛效果，另一方面还可以降低麻醉药物使用所带来的安全隐患。陆瑶［3］以小儿短小手术麻醉为例探讨丙泊酚复合镇痛剂量氯胺酮持续泵注的临床应用价值，结果表明，单独使用丙泊酚可能存在镇痛效果不佳的问题，从而影响手术治疗效果；加入氯胺酮可以改善镇痛效果，但过量使用氯胺酮会带来一定的不良反应，因此，必须控制氯胺酮的用量。本研究中，试验组选用镇痛剂量的氯胺酮 （0．5 mg／kg）复合丙泊酚中／长链脂肪乳注射液，在麻醉效果上与单独使用氯胺酮传统剂量效果相同，但是，在用药、清醒时间与呕吐发生率控制上更有优势。

综上所述，在小儿麻醉中联合使用丙泊酚与镇痛剂量氯胺酮持续泵注，在保障麻醉效果的同时能够降低安全隐患与呕吐发生率，此外，由于新生儿及婴幼儿中枢神经系统发育不完善，麻醉中易发生心率变化，对呼吸抑制药耐受性差，新生儿体温调节功能差，易引起体温上升或下降，使麻醉后清醒延迟，因此，应当时刻监测患儿病情或者血压等变化情况，及时处理意外事件。