选择性痔上黏膜切除术与外切内扎术治疗重度混合痔患者的临床效果

杨文武

天津市津南区咸水沽医院普外科 （天津 300350）

混合痔是肛肠科常见病，临床多表现为肛门部肿物、便血，伴有肛门异物感、疼痛、坠胀等，严重影响患者日常生活。目前临床治疗重度混合痔患者的有效手段为外科手术，既往多采用外切内扎术治疗，虽疗效确切，但术后并发症较多，影响预后效果［1］。近年来，随着微创技术的日益更新，选择性痔上黏膜切除术在临床上的应用越来越广泛。该术式可促使肛垫解剖位置恢复，从而使痔核回缩，达到治疗目的［2-3］。本研究旨在探讨重度混合痔患者采用选择性痔上黏膜切除术与外切内扎术治疗的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年10月至2017年10月收治的102例重度混合痔患者，经医学伦理委员会通过，依据患者意愿分为两组，每组51例。对照组男28例，女23例；年龄32～73岁，平均 （52．06±6．14）岁；痔分度，Ⅲ度24例，Ⅳ度27例；病程3～30个月，平均 （16．14±3．47）个月。试验组男26例，女25例；年龄32～72岁，平均 （51．62±6．33）岁；痔分度，Ⅲ度26例，Ⅳ度25例；病程3～32个月，平均 （17．21±3．53）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可对比性。纳入标准：符合2006版 《痔临床诊治指南》［4］中Ⅲ～Ⅳ度混合痔诊断标准；无血液系统、凝血功能疾病；无严重肾脏功能，心脑血管疾病；了解研究内容，签署同意书。排除标准：合并恶性肿瘤患者；伴有其他肛肠科疾病患者；合并全身感染性疾病患者。

1.2 方法

所有患者手术当天清晨灌肠，排空大便。骶管麻醉后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾。

对照组采用外切内扎术。行扩肛处理，明确痔核数量、大小、部位，消毒直肠和肛管后，沿直肠纵轴使用组织钳钳夹痔核基底部，上端用丝线结扎，母痔核之间隔黏膜桥长约1 cm，丝线结扎子痔。将齿状线下增生的纤维结缔组织、曲张静脉团棱形切除。对凸起的皮桥横行切除、缝合，修剪创缘，无出血后，凡士林油纱条填塞肛门加压固定。

试验组采用选择性痔上黏膜切除术。依据痔核分布情况，肛门置入合适的肛门镜，镜下暴露痔上黏膜，在齿上线3 cm处间断行荷包缝合，将吻合器经肛门镜插入直肠，使荷包嵌入本体间和吻合器头部，收紧荷包线打结，经吻合器侧孔将荷包线导出，旋紧吻合器，击发，使吻合器维持关闭状态30 s，复位后取出吻合器。若有黏膜搭桥直接剪开，对边角进行结扎；若有活动性出血，行 “8”字缝扎止血。修剪创缘，凡士林油纱条填塞肛门加压固定。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组术后3 d疼痛评分、伤口愈合时间、术中出血量、住院时间、手术时间；疼痛评分采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）评估［5］，满分为10分，分值越低疼痛越轻。（2）术后随访2个月，根据临床检查结果评估两组治疗效果：治愈，创面完全愈合，临床疼痛、便血、瘙痒等症状消失，痔核消失；好转，创面愈合，临床疼痛、便血、瘙痒等症状明显减轻，痔核缩小；无效，临床症状、痔核大小无明显改善；治疗有效率=（治愈例数＋好转例数）／总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

试验组住院时间、伤口愈合时间、手术时间均短于对照组，术后3 d VAS评分低于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义 （P＜0．05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较 ±s）

表1 两组手术相关指标比较 ±s）

组别 例数 手术时间（min）伤口愈合时间 （d）术中出血量（ml）住院时间（d）术后3 d VAS评分 （分）对照组 51 21．62±4．22 17．26±3．26 13．25±3．41 10．24±2．17 2．11±0．63试验组 51 14．52±3．68 10．54±2．83 8．34±2．65 7．32±1．84 1．02±0．51 t 9．056 11．117 8．119 7．330 9．604 P 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

2.2 两组手术疗效比较

两组治疗有效率比较，差异无统计学意义 （χ2=0．177，P=0．400）。见表 2。

表2 两组手术疗效比较

2.3 两组并发症比较

对照组术后出现肛门水肿3例，创面渗血3例，肛门坠胀2例，尿潴留1例，肛管狭窄1例，并发症发生率为19．61%；试验组出现肛门水肿、创面渗血、肛门坠胀各1例，并发症发生率为5．88%。试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义 （χ2=4．320，P=0．038）。

3 讨论

混合痔是一种临床常见、多发疾病。近年来，随着人们饮食结构及生活习惯的改变，该病发病率逐渐增高，给患者日常生活带来严重影响。非手术治疗是轻度混合痔患者的首选治疗方式，而手术治疗是重度混合痔患者最为有效的治疗手段。手术治疗主要以彻底切除痔核、复位脱垂的肛垫、尽可能保留肛垫结构为治疗原则。既往临床多采用外切内扎术治疗，虽可有效缓解临床症状，但术中易导致大量正常的解剖组织丢失，从而加重术后疼痛，延长创面愈合时间，术后易出现肛门狭窄、肛门水肿、创面渗血等并发症，影响患者预后。

近年来，随着微创技术的不断提升，选择性痔上黏膜切除术逐渐应用于混合痔患者的治疗中。该技术主要是在肛垫下移学说基础上发展而来的，术中利用吻合器和肛门镜，选择性地分段切除混合痔的痔上黏膜，吻合断端，并向上牵拉、悬吊移位的肛垫组织，从而使解剖结构恢复正常，缓解临床症状；且术中最大限度保留肛管直肠齿状线附近黏膜、黏膜桥、皮桥，利于肛管功能的恢复；此外，术中通过结扎直肠上段动脉，从而减少痔核血供，促使其萎缩、消失［6］。

本研究结果显示，试验组手术相关指标、术后并发症发生率均优于对照组，且手术疗效无明显差异。由此可见，选择性痔上黏膜切除术治疗重度混合痔患者不仅可获取与外切内扎术相近的疗效，还可减轻机体创伤性，降低术后并发症发生率。分析原因在于选择性痔上黏膜切除术术中依据患者实际情况，合理选用肛门镜和吻合器，且术中通过选择性、分段切除病灶组织，不仅可保留肛垫组织和正常黏膜桥，减轻对肛门括约肌的损伤，还可避免术后出现肛门狭窄，减轻患者痛苦；此外，该术式为微创，可减轻机体创伤性，利于促进患者术后快速恢复。

综上所述，外切内扎术、选择性痔上黏膜切除术均可治疗重度混合痔患者，而选择性痔上黏膜切除术具有微创、术后恢复快、疼痛轻、并发症少等优点。