当归芍药散辨治月经过少伴痤疮误用姜附剂验案举隅

2019-06-24 15:35黄洁枝梁宏正
中国民族民间医药·上半月 2019年4期
关键词:痤疮

黄洁枝 梁宏正

基金项目:

作者简介:黄洁枝(1985- )女,汉族,本科,主治医师,研究方向为中医治疗妇儿科疾病。E-mail:273709444@qq.com

指导老师:梁宏正(1948- )男,汉族,本科,主任医师,研究方向为中医治疗内科疾病。E-mail:zqszyylw@163.com

【摘 要】 月经过少伴痤疮是临床常见病症,笔者以当归芍药散为主方辨治1例因误用姜附剂而加重病情的验案。诊后有“明辨舌象是遗方用药的重要依据”,“遗方用药尤贵圆融不可僵化拘泥”等感悟。

【关键词】 月经过少;痤疮;当归芍药散;医案医话

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)7-0068-03

月经过少,即月经周期基本正常,经血量排出明显减少,甚至点滴即净;或行经时间过短,不足2日,经量也因而减少[1]。若不及时治疗,易发展为闭经,甚至不孕。痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,好发于面部,容易留下色素沉着或瘢痕,是一种损美性疾病[2]。患者既有月经过少又有痤疮,且严重程度相关[3-4],对于女性身心造成不良影响。

笔者近期诊治了月经量少伴痤疮病例一则,以当归芍药散为主方加减而获效,诊余偶有感悟,故撰文以探讨于同道。

1 病例资料

胡某,女,27岁,主诉:经量逐渐减少9月余,伴反复面部痤疮 6月余。现病史:患者因情感压力,自2017年3月起,月经量呈逐月减少,周期正常,经血色偏暗,无血块,无痛经。6月起面部长痤疮,分布于双侧面颊及前额,稍进食辛辣煎炸食物即加重,丘疹红肿、硬节、有脓头,溃后留有疤痕,色暗。9月经量多仅1日,往后2日用护垫即可。皮肤干燥,面部油脂分泌多,右胁肋部轻压痛,经前乳房胀痛,颈项部拘挛不适,手足怯冷,喜热饮,便溏,余无诉明显不适。舌色淡红,体胖大,苔白而微腻,有齿印,脉沉细。既往史:痛经,自行服四物汤后,近1年无发作;甲亢已愈,停药1年余。

2017年9月27至11月2日,患者以“月经量少”为主诉就诊于肇庆市某中医馆。具体方药如表1所示。按:该医生初诊以“当归补血汤合桂枝汤”为主方,二诊以“麻黄细辛附子汤合理中汤合桂枝茯苓丸”为主方,3~5诊以“潜阳封髓丹合薏苡附子败酱散”为主方。除一诊外,方剂均以附子为君,重用附子、砂仁、薏苡仁、败酱草为其用药特点。疗效:服药期间,患者自觉经量较前增多,行经3d,腻苔较前消退,面色稍红润,大便成形偏软。11月17日,患者自行停止治疗,12月经行2日,较上月减少,痤疮情况较前更甚。

2017年12月26至2018年4月30日,因“月经量少,痤疮”为主症就诊于我院。主症如上文所述,其余诸症如现病史所述。具体方药如表2所示。按:笔者数诊处方均以“当归芍药散”为主方,一方面伍以荆芥穗、蒺藜、白芷等具有发散、祛风、解表功效的药物;另一方面配合夏枯草、浙贝母等具有化痰散结功效的药物。患者同时服用散剂以调理体质。疗效:月经量增多,量多时间达3.5d,经行6~7d。面部已无痤疮且月余无新发,痘印较前改善,经前胸胁已无胀痛,仍有手足怯冷。目前仍有坚持服用散剂。

2 按语

夏桂城认为[1]:月经量少的病机在于阴血不足,常可兼夹肝郁、血寒与痰凝,治疗当以补养阴血为主,可在小营煎(当归、熟地、芍药、山药、枸杞、炙甘草)的基础上酌情加减。据方药可知,前医在后数诊辨治的立意多在改善痤疮上,故以“潜阳封髓丹合薏苡附子败酱散”为主方。潜阳封髓丹[5-8],系封髓丹(黄柏、砂仁、炙甘草)和潜阳丹(砂仁、附子、龟板、甘草)的合方,具有温肾助阳、降逆纳气的功效;常用于治疗病机为下元不藏、虚阳上浮的上热下寒证,是“纳气归肾”法的代表方。前医更添龙骨、牡蛎以加强此方纳气归元,收敛相火的力量。薏苡附子败酱散[9-10],方中苡仁为君,败酱为臣,附子“假其辛热,以行郁滞之尔”为佐,此方具有温阳除湿、散寒止痛的功效,常用于治疗湿热酿脓证。该患者痤疮与月经过少并见病机病证复杂,如其方仅针对痤疮而设,其药更去前二诊补益气血之品,因此月经量没有明显、持续的增加。

据疗效推测,以“当归芍药散”为主方加减,既增加了月经量又改善痤疮反复发作,可知患者证属当归芍药散证。该方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇,系四物汤(当归、芍药、川芎)与五苓散(茯苓、白術、泽泻)的合方化裁。后世医家[11-13]多认为该方为肝郁脾虚,血滞水滞(血虚水盛)而设。“舌质的变化反映脏腑气血情况”[14],患者的舌色淡红、体胖大而有齿痕多提示脾虚、气虚[14]。脉沉主里[14],脉细主气血不足,诸虚劳损,又主湿证[14]。经量减少因情感压力而诱发,痤疮、经前乳房胀痛、胁肋部轻压痛等症可责之于肝失疏泄,肝气郁结;经量逐月减少,皮肤干燥,手足怯冷,便溏等症可责之于肝木克脾,脾失健运,气血生化乏源而亏虚。且患者虽体胖大而有齿痕但未至于嫩而水滑,舌色淡红但未至于青黑或淡白,虚损程度未至于阳气亏虚,故而前医屡用、重用姜附而乏效。若非虚寒,大剂量姜附多易加重局部郁热,恐怕这是痤疮难以改善的原因所在。

《内经》之“汗出见湿,乃生痤疿……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”(《素问·生气通天论》)论述,明确地指出了“郁”是痤疮发病的重要机理,为历代医家强调与重视[15-16]。痤疮就局部皮损而言,大多概括为“热象”,此乃“火郁”面部皮下之故。因而可遵“火郁发之”(《素问·六元正纪大论》)之旨,选用荆芥穗、白芷、蒺藜等药物具有祛风解表的功效[17-19],一则风药其性升浮走窜,“高巅之上,惟风可达”,故当用此类药物;二则,风药可以宣散、通达营卫,开泄腠理,能够因势利导,可使郁滞于面部肤表皮里的火热之邪向外散越,从而向外透达而解。

3 小结

因“舌质的变化反映脏腑气血的变化,舌苔的消长反映正邪相争过程”,所以舌象是遣方用药的重要依据。其中,舌质中的“色”,如淡红、淡白、淡紫;舌质中的“形”,胖大是否伴齿痕与质嫩;苔质中的“润”,是否润而水滑等信息对于判断与确定虚损程度具有重要的参考价值。郑寿全言[20]:“阳虚病,其人必……舌青滑或黑润青白色、淡黄润滑色,满口津液……皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴”(《医理真传·卷一》)。如若“但见舌青,满口津液……用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中”(《医理真传·卷四》)。其已言明舌象是识别阳虚病证的重要手段,具有上述特点的患者应考虑使用姜附剂。本案患者舌色淡红,色为正常;舌体虽胖大有齿痕但未至于嫩而水滑,满口津液,因此使用姜附剂的依据不足。

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