MRI与MSCT对胃癌术前N分期及淋巴结转移的诊断价值分析*

湖北省宜昌市夷陵医院(湖北 宜昌 443000)

贺文俊

手术治疗仍是治愈胃癌的唯一手段，而胃癌根治术中淋巴结清扫效果直接关系着患者预后[1]。淋巴结清扫术中淋巴结清扫范围的盲目扩大，极有可能出现过度治疗，导致淋巴结系统破坏，使得机体免疫力降低，影响手术疗效，甚至引起手术相关病死亡及并发症风险增高，临床关于淋巴结清扫范围仍存在较大争议[2]。因此，术前准确判断淋巴结转移、分布情况至关重要。多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)作为一种无创影像手段，有着分辨率高、扫描快速等优势，广泛应用于胃癌术前诊断中[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)能够清楚显示胃壁解剖结构及肿块形态、大小等情况，可很好地区分血管与淋巴管，尤其是扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)的应用，使其在胃癌术前分期及淋巴结转移评价上有着明显优势[4]。本研究旨在探讨MRI联合MSCT对胃癌术前N分期及淋巴结转移的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2016年1月～2018年1月我院胃癌患者39例。纳入标准：(1)均经胃镜病理活检明确诊断，且拟行手术治疗；(2)术前均接受MR、MSCT扫描，且获取满意图像资料；(3)检查前未采取过任何手段进行抗肿瘤治疗；(4)临床资料齐全。排除标准：(1)有MRI禁忌症者；(2)对碘造影剂过敏者；(3)胃癌晚期无法进行手术治疗者。39例患者中，男31例，女8例，年龄37～82岁，平均(59.12±10.23)岁。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查：检查前禁食、水12h，扫描前10min肌注山莨菪碱2 0 m g，予以温水800～100ml口服以使胃腔得以充盈，并给予后背轻拍、打嗝以促进胃内气体排出。采用GE Sigma xcite3.0TMRI扫描仪及8通道Torsopa腹部相控阵表面线圈，检查时患者取仰卧位，并嘱其尽可能采用胸式呼吸。扫描参数：T2加权自旋回波序列(fast spinecho T2 weighted imaging,T2WIFSE)(TR为7500ms，TE为102ms，矩阵为288×224)，单次激发快速自旋回波(single-shot fast spin echo,SSFSE)(TR为2000ms，TE为90ms，矩阵为384×256)，横轴位扰相梯度回波(spoiled gradient recalled echo,SPGR)序列T1加权成像(T1 weighted imaging)同相位与反相位(TR为220ms，TE为2.4ms，矩阵为288×192)，视野(filed of view,FOV)为38cm×38cm～40cm×40cm，层厚为6mm，层间距为1.5mm；采用多时相动态增强扫描(liver acquisiton with volume acceleration,LAVA)技术(TR为2.6mm，TE为1.2mm，矩阵为277×160)，对比剂采用钆喷替酸葡甲胺，剂量为0.2mmol/kg，行动脉期、门脉期、延时期三期扫描。将扫描图像上传至GE工作站，根据图像进行N分期；对照术中淋巴结切除情况，于DWI图像进行相应区域标记，将短径≥0.8cm淋巴结纳入研究。应用局部测量法，勾画感兴趣区(region of interest,ROI)，覆盖全部均匀高信号区，尽量避开坏死、液化区域，ROI面积约为3～5mm2，取三次测量结果平均值，在与之相对应的T2WI图像上，测量目标淋巴结的短径、长径，并对右肾门层面右侧竖脊肌ADC值，取三次测量结果平均值，计算相对ADC(relative ADC,rADC)，rADC为淋巴结ADC值与右侧竖脊肌ADC值之比。

1.2.2 MSCT检查：术前准备同MRI检查。仪器为德国SIEMENS Somatm Definition 64排双源多层面CT机，受检者取仰卧位，先作CT平扫，再经肘静脉注射造影剂碘海醇(270mg I/100ml)，剂量为1.5mL/kg，速率为3.0ml/s。分别于造影剂注射后25s(动脉期)、6 0 ～7 0 s(静脉期)、3～4min(平衡期)进行扫描，采集图像。扫描范围从脐平面至隔顶。扫描参数：电压为120kV，电流为220mAs，层厚为5mm，螺距为1.625mm，将扫描图像上传至工作站，应用多平面重建(multiplan reconstrution,MPR)技术进行后处理，对目标淋巴结短径、长径、CT值进行测量，并观察淋巴结形态。

1.3 淋巴结转移标准胃癌N分期参照2010年国际抗癌联盟(international union against cancer,UICC)/美国癌症联合委员会(American joint committee on cancer,AJCC)发布胃癌TNM分期系统[5]，标准如下：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无淋巴结转移；N1:1～2个区域淋巴结转移；N2:3～6个区域淋巴结转移；N3a期：7～15个区域淋巴结转移；N3b期：≥15个淋巴结转移。淋巴结转移标准：淋巴结短径＞8mm，平扫CT值不低于25HU或增强扫描静脉期不低于75HU(呈轻中度强化)，rADC值＜0.9。

1.4 统计学方法使用SPSS20.0软件。采用Kappa一致性检验分析MRI、MSCT诊断胃癌术前N分期与术后病理结果一致性：Kappa值＜0.4、0.4-0.75、＞0.75分别表示一致性差、一致性较好、一致性好。以术后病理为金标准，分别计算MRI、MSCT诊断各分期的准确度，用χ2检验；定量资料描述为(χ-±s)，用t检验比较；采用ROC曲线分析各参数对术前胃癌淋巴结转移的诊断价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果本组共切除922例淋巴结，影像病理一一对应淋巴结136枚，转移淋巴结、非转移淋巴结分别61枚、75枚。

2.2 MRI检查结果本组39例患者，T1WI显示胃壁呈不均匀增厚，27例低信号，12例等信号；T2WI显示，32呈较均匀高信号，7例呈不均匀等高信号；动态增强显示，病灶在动脉期强化显著，在延迟期强化减退。MRI对胃癌术前N分期诊断结果与病理结果对比见表1。MRI对胃癌N1、N2、N3a、N3b分期诊断的准确度依次为66.67%(2/3)、88.89%(8/9)、70.00%(14/20)、57.14%(4/7)，总准确度为71.79%(28/39)，Kappa值为0.609(≥0.4)，因此MRI对胃癌术前N分期诊断与术后病理分期有较好一致性。

2.3 MSCT检查结果本组3 9 例患者，M S C T 可见胃壁增厚，不均匀，平扫期：低密度33例(84.62%)，等低密度6例(15.38%)，增厚胃壁明显强化。MSCT对胃癌术前N分期诊断结果与病理结果对比见表2。MSCT对胃癌N1、N2、N3a、N3b分期诊断的准确度依次为33.33%(1/3)、66.67%(6/9)、90.00%(18/20)、7 1.4 3%(5/7)，总准确度为76.92%(30/39)，Kappa值为0.621(≥0.4)，因此MSCT对胃癌术前N分期诊断与术后病理分期有较好一致性。两种检查方法对胃癌各N分期诊断准确度及总准确度比较均无统计学意义(χ2=0.667、1.286、2.500、0.311、0.269，P＞0.05)。

2.4 MRI下胃癌转移与非转移淋巴结各参数比较MRI下，转移淋巴结短径、长径与非转移淋巴结无统计学差异(P＞0.05)，而相比于非转移淋巴结，转移淋巴结强化程度明显较高(P＜0.05)，见表3。对MRI下各测量参数诊断胃癌淋巴结转移进行ROC曲线分析，结果显示(见表4)，rADC的曲线下面积最大，以rADC=0.79为阈值，评估胃癌淋巴结是否存在转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为79.24%、73.45%、79.33%、82.68%、81.45%。

2.5 MSCT下胃癌转移与非转移淋巴结各测量参数比较MSCT下，转移淋巴结与非转移淋巴结短径、长径对比无统计学差异(P＞0.05)，而与非转移淋巴结相比，转移淋巴结强化程度明显较高(P＜0.05)，见表5。对MSCT下各测量参数诊断胃癌淋巴结转移进行ROC曲线分析，结果显示(见表6)，强化程度的曲线下面积最大，阈值取强化程度=36.26HU，评估胃癌淋巴结是否存在转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为76.24%、81.92%、79.84%、82.41%。

2.6 典型病例见图1-8。

3 讨 论

近年来，MRI、MSCT、超声等技术的发展，使得术前评估胃癌TNM分期取得了极大进步。CT主要采用淋巴结大小、强化方式等对淋巴结性质进行判断，前者仍有较大争议。一般认为，若淋巴结短径超过1.0cm，则可判定为转移，但研究发现部位不同，淋巴结短径大小亦存在差异[6-7]。MRI可较好地显示淋巴结，特别是T2WI、梯度回波序；然而，MRI常规扫描层厚较大，故在显示较小淋巴结上，MSCT更具优势，这或许是MRI低估淋巴结转移情况的重要原因[8]。DWI是一种无创检查手段，不但可提供肿瘤的形态学改变信息，还能够从分子水平上描述组织内水分子弥散运动的分子生物学特征，并以ADC对扩散程度进行量化。DWI易于显示淋巴结情况，转移淋巴结细胞体积增大，核浆比例失调，水分子扩散运动受限，DWI显示高信号。

表1 MRI对胃癌术前N分期诊断结果与病理结果对比

表2 MSCT对胃癌术前N分期诊断结果与病理结果对比

研究表明，MSCT由于采用薄层厚、间距窄，可提高小淋巴结检出率，使其在N分期诊断准确度上优于MRI[9]。本组39例患者均存在淋巴结转移，MSCT对胃癌N1、N2、N3a、N3b分期诊断准确度分别为33.33%、66.67%、90.00%、71.43%。术后N1期3例，2例术前高估为N2期，由于具有增生性质、炎性肿大而误诊为转移淋巴结，回顾MSCT图像，平扫CT值较低，密度比较均匀，无明显强化，这属于良性淋巴结性质。术后N2期9例，3例高估为N3a，部分因淋巴结与病灶相融而被认为转移淋巴结。术后N3a 期20例，2例术前高估为N3b期，由于多个较小淋巴结成簇分布，当做1枚淋巴结，加之肿大淋巴结相融而致误诊。术后N3期7例，2例低估为N3期，这可能是由于淋巴结融合、边界不清而致误诊。MRI对胃癌N1、N2、N3a、N3b分期诊断准确度分别为66.67%、88.89%、70.00%、57.14%，与MSCT诊断准确度比较差异无统计学意义。笔者发现，N分期低估多由于部分淋巴结所在位置较深、体积较小，常相互融合成团，加之与周围血管等成分联系紧密而难以分辨。而N分期高估则主要因为淋巴结体积较大，且在DWI上有高信号表现，故而误诊，术后证实却是由炎性肿大增生造成的。本研究显示，MSCT与MRI对胃癌分期诊断Kappa值分别为0.621、0.609，表明两种检查方法对胃癌术前N分期诊断与术后病理分期有较好一致性。

表3 胃癌转移与非转移淋巴结MRI下各测量参数比较

表3 胃癌转移与非转移淋巴结MRI下各测量参数比较

组别 短径 长径 rADC转移淋巴结(n=61) 1.05±0.16 2.35±0.58 0.73±0.06非转移淋巴结(n=75) 1.02±0.13 2.17±0.79 0.95±0.08 t 1.207 1.483 17.787 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 MRI下各测量参数诊断胃癌淋巴结转移情况的ROC曲线分析

表5 MSCT下胃癌转移淋巴结与非转移淋巴结各测量参数比较

表6 采用MSCT参数诊断胃癌淋巴结转移情况的ROC曲线分析

本研究还显示，MSCT或MRI下，转移淋巴结长径、短径与非转移淋巴结比较无明显差异；提示仅按大小来判断淋巴结是否转移有一定局限性，与众多报道[10-11]结果相符。除大小外，淋巴结密度、强化也是反映淋巴结转移的重要CT指标。本研究中，相比于非转移淋巴结，转移淋巴结强化程度明显较高。考虑原因为：淋巴结生长有其特定方式，当出现转移时，其性质与肿瘤相似，呈显著强化，血供丰富；而为非转移淋巴结，其强化程度较弱[12]。本研究还显示，与非转移淋巴结相比，MRI下转移淋巴结rADC值明显较低。分析原因：淋巴结出现转移后，正常组织为癌细胞替代，使得细胞密度、体积增大，细胞间隙减小；此外，而较之正常细胞，癌细胞核质比更高，水分子运动受限，从而rADC值较低[13]。本研究还进行了ROC曲线分析，发现DWI的rADC值及MSCT强化程度均对判断淋巴结转移性质有较强鉴别能力。

图1-4 患者，女69岁，胃底-贲门癌，N1期；MRI显示病变部位胃壁不均匀增厚，病灶近胃小弯侧存在淋巴结一枚，呈类圆形，短径约为1.2cm，图1为DWI图像，显示高信号，ADC值为0.96×10-3mm2/s，图2为ADC伪彩图，显示蓝色区域，图3为T2WI、ADC伪彩图相互交叉融合成的影像，图4为HE染色(×200)，显示淋巴组织为肿瘤取代，细胞核增大，染色加深，经病理证实为转移淋巴结。图5-8 患者，男58岁，胃窦癌，累及胃小弯，N3期；图5为MSCT平扫，显示胃窦部胃壁增厚，胃窦腔狭窄，呈显著不规则强化，癌灶邻近及下腔静脉周围可见淋巴结影；平扫CT值为23.1HU，呈明显强化，图6-8为增强扫描图像，门静脉CT值为59.8HU，强化程度为36.7HU，经病理证实为转移淋巴结。

综上所述，MRI与MSCT在胃癌术前N分期诊断上均有较高准确度，DWI中rADC值及MSCT强化程度可作为判断淋巴结性质的重要指标，临床应用价值较高。