胆总管结石应用CT、MRCP和超声内镜诊断的临床价值对比研究

湖北省襄阳市中心医院(湖北文理学院附属医院)超声科(湖北 襄阳 441021)

张 伟 刘 莉 田 英

胆总管结石作为典型的胆道系统疾病，占胆石症患者总数10%～15%[1]，多表现为发热、右上腹疼痛及黄疸等症状，可继发急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎等危急重症。目前临床仍以内镜逆行胰胆管造影(ERCP)为公认确切的诊断措施与取石途径，但由于涉及内镜下括约肌切开与乳头球囊扩张等侵入性操作，有可能引起胆道感染、胆管炎或复发性胆总管结石等多种并发症[2]。体层摄影(CT)、磁共振胰胆管成像(MRCP)及超声内镜(EUS)均是当代肝胆外科最常用的影像学手段，三者在胆总管结石诊断学中均占据重要地位[3]。对此，本研究旨在对CT、MRCP、EUS诊断胆总管结石的效能进行对比，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年8月～2018年7月期间，我院收治的114例B超疑似胆总管结石患者临床资料，根据后续检查方法选择分为CT组(n=37)、MRCP组(n=45)与EUS组(n=32)。CT组男性22例，女性15例；年龄为36～79岁，平均(63.82±9.24)岁；发热25例，上腹疼痛29例，黄疸11例。MRCP组男性27例，女性18例；年龄为39～75岁，平均(63.61±8.73)岁；发热29例，上腹疼痛36例，黄疸16例。EUS组男性19例，女性13例；年龄为34～72岁，平均(62.75±9.08)岁；发热20例，上腹疼痛25例，黄疸10例。三组一般临床资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与检查方法

1.2.1 CT检查方法：患者检查前15min先饮用大量清水充盈胃腔，采用GE LightSpeed 16排螺旋CT扫描仪，管电压120kV，层间距1.25mm，层厚0.7mm，准直0.75mm，扫描范围自膈顶右侧至胰腺钩突以下。

1.2.2 MRCP检查方法：患者检查前禁饮食12h，采用PHILIPS Achieva 1.5T磁共振扫描仪，固定腹部8通道体部线圈，行上腹部轴位常规平扫，T1WI脂肪抑制序列：TR/TE=224ms/5.8ms，层间距1mm，层厚7mm，矩阵288×160，扫描范围自膈顶至十二指肠水平部，将病灶进行定位；随后行冠状位MRCP，三维高分辨单次激发快速自旋回波序列：TR/TE=1219ms/650ms，层厚1mm，矩阵256×205，扫描层数100，嘱患者按要求屏气。

1.2.3 EUS检查方法：患者检查前口服盐酸利多卡因胶浆，采用PENTAX EG-3270UK型超声扫描仪，探头频率为5～10MHz，将探头经十二指肠乳头置于胆管末端，沿胆管缓慢向肝门走行进行逐层扫查。

1.3 图像处理与判读CT影像进行多平面重组(MPR)并实施曲面重建(CPR)针对胆总管及胰管、壶腹部进行重点观察，高密度或混杂密度团块征象可判读为胆总管结石，MRCP影像则采取最大密度投影(MIP)技术进行三维重建，评估胆道系统结构及胆汁充盈情况，类圆形充盈缺损及“倒杯口”、“轨道征”等表现可判读为胆总管结石；EUS主要关注胆管内高回声团块，一旦伴有后方声影，可判读为胆总管结石；上述操作与分析均由经验丰富的三位医师在未知ERCP检查结果的前提下独立完成。

1.4 统计学方法将数据资料载入统计软件SPSS 20.0内，连续资料经正态性与方差齐性检验符合条件，以表示；分类资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验结果为P＜0.05提示为有统计学意义；目标研究方法与ERCP间一致性分析采用Kappa检验，以Kappa＞0.70提示为二者一致性良好。

2 结 果

2.1 ERCP检查结果CT确诊胆总管结石20例(54.05%)，其他17例患者中，确诊胆道蛔虫病13例(35.14%)，胆总管末端狭窄4例(10.81%)(后续病理确认均为良性病变)；MRCP组确诊胆总管结石26例(57.78%)，其他19例患者中，确诊胆道蛔虫病16例(35.55%)，胆总管末端狭窄3例(6.67%)(后续病理确认良性病变2例，胆总管癌1例)；EUS组确诊胆总管结石21例(65.62%)，其他11例患者中，确诊胆道蛔虫病9例(28.13%)，胆总管末端狭窄2例(6.25%)(后续病理确认均为良性病变)；组间胆总管结石阳性率比较无统计学意义(χ2=0.978，P=0.613)。

2.2 三组诊断效能比较三组诊断胆总管结石符合率比较无统计学意义(χ2=1.088，P=0.581)，且在诊断胆总管结石方面与ERCP一致性良好(Kappa＞0.70)，见表1。

3 讨 论

物质的CT衰减差异是CT成像及诊断的基础，胆总管结石根据其构成成分不同，可分为胆固醇结石、混合性结石与色素性结石，分别在CT下呈钙化、高密度与低密度影。相关研究表明，信号强度在40～60Hu的结石与软组织密度相似[4]，如未并发生胆总管扩张，CT诊断仍存在较大困难；而胆管扩张时，胆汁充盈且能作为其背景衬托，有助于于发现结石的发现。大部分胆总管结石位于胆总管下段，因十二指肠腔内气体会产生影响，加之胰头周围血运丰富，直径较小的结石(小于或等于5mm[5])结石与钙化血管壁有可能发生混淆，导致误诊、漏诊率相对较高。本研究结果显示，CT诊断胆总管结石符合率为86.49%，且与ERCP一致性良好，这表明CT基本可满足准确胆总管结石的诊断要求，运用多方位重建及多后处理方式有助于胆道结石的诊断；对于低密度的结石、平扫不易被探测，可借助增强扫描，在门静脉期清晰显示胆总管影像[6]，对鉴别结石与占位性病变有积极意义。

表1 三种检查方法诊断胆总管结石效能比较

图1 CT组患者，男性，59岁，确诊胆总管末端狭窄，可见管腔多发结节状高密度影，经ERCP证实为胆总管下段结石。图2-3 MRCP组患者，男性，63岁，确诊胆总管结石，图2为T2WI轴位图像，图3为MRCP冠状位图像，均可见胆总管末端低信号充盈缺损，经ERCP证实为胆总管下段结石。图4 EUS组患者，男性，54岁，确诊为胆总管结石，可见胆总管三角形高回声，诊断准确。

MRCP是胆道系统疾病特有的磁共振检查方法，通常利用胆汁缓慢流动时充盈缺损诊断出胆道梗阻与狭窄病变，由于无辐射、无需造影剂、分辨率高且可重复性强，在临床应用广泛。MRCP中胆汁与胰液等静态流体多表现出高信号，而固态物质与流动液体多表现为低信号，因此胆总管结石在MRCP中多表现为类圆形充盈缺损征象[7]，周围伴或不伴有高信号胆汁环绕。MRCP诊断胆总管结石最主要征象为“倒杯口”及“轨道征”，前者多因梗阻改变为凸面向上的弧形结构所致，而后者则因结石直径较小，协同周围胆汁表现出细线状高信号影[8]。本研究中，MRCP诊断胆总管结石符合率为91.11%，其与ERCP一致性较高，提示MRCP能借助多序列、多方位及多种重组算法，从而有助于达到较理想的诊断效能。高飞等[9]认为，如出现胆总管泥沙样结石，结石紧贴胆总管壁，可在MRCP中表现为内腔分层改变，上层为高信号胆汁，而下层为低信号结石，此时令患者取俯卧位进行二次扫描，出现分层倒置则为直接诊断证据。

EUS严格意义上仍属于侵入性检查措施，但其并发症的发生率远低于ERCP[10]，且对直径≤5mm的胆总管结石具有较强敏感性，仍在胆道系统结石的诊断中被广泛应用。有学者表示，部分患者伴有胆管积气、血管跳动压迫、胆胰壶腹括约肌收缩等，可在MRCP中呈现低密度伪影或点状充盈缺损而影响诊断，CT下增强影像亦可因容积效应而出现轻度强化紊乱，以致与胆总管癌发生混淆[11]，此时结合较高分辨率的超声影像进行综合分析，有助于提高诊断率。本研究显示，EUS诊断胆总管结石特异性可达100.00%，其符合率与CT、MRCP无显著差异。

综上所述，CT、MRCP与EUS应用于胆总管结石均可获得较为突出的诊断效果，与ERCP一致性均属良好，可从不同角度为病变提供诊断信息。