超声与MRI诊断粘连型胎盘植入的临床分析

河南省永城市人民医院彩超室(河南 永城 476600)

万灵侠 王春燕 朱 曼

胎盘植入(placental implantation abnormality，PIA)是指胎盘绒毛穿透底蜕膜抵达或侵入子宫肌层，通畅根据侵入肌层深度可分为粘连型、植入型和穿透型，是产科急危重症之一，可引起产后大出血、子宫穿孔、产褥感染等并发症，极大地威胁到母婴健康[1]。近年来，PIA的发病率逐年上升，主要与高龄、多产、前置胎盘、人工流产、剖宫产等高危因素有关，PIA产前症状无特异性，只能依靠产前影像学检查得以发现[2]。既往对PIA的研究多集中在运用超声、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等手段来提高诊断PIA的准确性，但关于具体分型及粘连型PIA的研究较少[3]。本研究回顾性分析我院60例PIA患者的临床资料，旨在为粘连型PIA的产前诊断提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年12月-2017年12月期间我院收治的60例PIA患者的临床资料，纳入标准：①符合《PIA诊治指南》中PIA的诊断标准[4]；②年龄22-38岁；③孕周28-39周；④首次发病；⑤均行超声和MRI检查；⑥经临床或术后病理证实为PIA；⑦临床资料完整。排除标准：①患有子宫先天性疾病；②无法配合超声或MRI检查者；③合并糖尿病者；④合并心脏病或高血压者；⑤非PIA者；⑥超声或MRI资料缺失者。60例患者中，初产妇11例，经产妇49例，经产妇均有人工流产史或剖宫产史，剖宫产1次者37例，剖宫产2次者12例；平均年龄(30.73±5.41)岁；平均孕周(33.84±5.90)周；所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检查：采用飞利浦HD-6彩色超声诊断仪，探头频率3-5MHz。孕妇扫描前憋尿，使膀胱充盈，取仰卧位，行常规二维超声和彩色多普勒超声检查，观察胎盘位置、形态、回声、血流、胎盘与子宫壁关系，由2位影像科经验丰富医师协商作出诊断。

1.2.2 MRI检查：采用飞利浦Intera Achieva 1.5T MRI仪，孕妇扫描前憋尿，使膀胱适度充盈，取仰卧位或侧卧位，将体线圈和腹部相控阵线圈作为发射线圈、接收线圈，根据胎盘大小调整扫描参数，行haste、truefisp序列扫描：①T2WI-haste冠状位、矢状位、轴位，TR/TE 5860ms/84ms，矩阵：256×256，FOV 300×300mm，层间距2mm，层厚5mm；②T2WI-truefisp冠状位、矢状位、轴位，T R/T E 3.0ms/1.4ms，矩阵：256×256，FOV 400×400mm，层间距1mm，层厚5 m m；③T1W I 矢状位、轴位，TR/TE 947ms/17ms，矩阵：256×256，FOV 280×280mm层间距1mm，层厚5mm。

1.3 诊断标准

1.3.1 临床诊断标准：PIA分为3种类型：①粘连型：胎盘侵入子宫肌层，无法自行剥离，需人工剥离，剥离后胎盘表面完整或毛糙，伴有少量出血，术中可见胎盘组织与子宫粘连、子宫表面血管扩张；②植入型：胎盘侵入子宫肌层，徒手剥离困难，剥离后胎盘表面不完整，有胎盘绒毛残留，出血量较多；③穿透型：胎盘剥离时大出血，胎盘与膀胱或直肠分解欠清晰[5]。

1.3.2 病理诊断标准：病理标本于显微镜下可见胎盘绒毛侵入子宫肌层组织；粘连型侵入浅，仅附着于子宫肌层；植入型深部侵入子宫肌层；穿透型穿透子宫肌层达浆膜层，甚至侵入膀胱或直肠。

1.4 数据分析采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，以临床或病理结果为“金标准”，计量数据以()表示，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床和术后病理结果60例PIA患者中，粘连型38例(63.33%)，其中位于前壁16例，位于后壁14例，位于侧壁8例；非粘连型22例，其中植入型19例(31.67%)，穿透型3例(5.00%)。51例行剖宫产术终止妊娠，9例经阴道分娩，有7例行人工剥离胎盘术，2例行不完全子宫切除术，4例行子宫全切术，产后出血抢救4例。

2.2 超声与MRI诊断粘连型PIA与病理结果比较MRI诊断粘连型33例，非粘连型19例，误诊3例，漏诊5例；超声诊断粘连型27例，非粘连型16例，误诊6例，漏诊16例。见表1。

2.3 超声与MRI对粘连型PIA的诊断效能比较MRI诊断粘连型PIA的灵敏度、准确率、阴性预测值均明显高于超声(P＜0.05)。见表2。

2.4 粘连型PIA超声和MRI的影像学特征分析粘连型PIA超声的影像学特征：主要表现为胎盘后间隙消失(6例，见图2)、胎盘异常增厚(5例)、胎盘陷窝征(4例，见图1)和子宫肌层变薄(1例)，有6例患者因同时显示上述3种或4种征象而被误诊，有16例患者因无上述征象而被漏诊。

粘连型PIA MRI影像学特征：主要表现为胎盘信号不均匀(25例，见图3)、胎盘下血管增多(14例)、子宫肌层局限性变薄(17例，见图4)、胎盘内T2低信号(9例，见图5)、子宫局限性膨隆(4例)、胎盘内出血(3例)。同时显示上述2种及以上征象的患者有18例；有3例患者因同时显示上述4种征象而被误诊；有5例患者被漏诊，其中3例仅表现为胎盘前置状态，1例表现为胎盘内信号不均匀，1例表现为胎盘内T2低信号、子宫肌层局限性变薄。

表1 超声与MRI诊断粘连型PIA与病理结果比较

表2 超声与MRI对粘连型PIA的诊断效能比较

图1-2 粘连型PIA超声图像。图1为粘连型PIA图，超声显示胎盘胎盘陷窝征；图2为粘连型PIA图，超声显示胎盘后间隙消失。图3-5 粘连型PIA MRI图像。图3为粘连型PIA图，MRI显示胎盘信号不均匀，局部见片状短T2低信号影；图4-5为粘连型PIA图，图4显示边界欠清晰，子宫肌层局限性变薄（T 2WI矢状位）；图5显示宫颈管内线样短T1信号影（T1WI矢状位），为少量出血。

3 讨 论

近年来，随着二胎政策的开放和产科生殖技术的提高，子宫手术、高龄妊娠越来越多，导致PIA越多发，前置胎盘是引起PIA的独立危险因素，PIA患者大多合并前置胎盘，当患者有剖宫产史，若本次妊娠为前置胎盘或距宫颈口较近，尤其孕囊距剖宫产瘢痕较近时，极易发生PIA[6]。粘连型PIA虽不及植入型和穿透型PIA凶险，但产前常伴有前置胎盘和无诱因阴道出血，但产妇凝血功能障碍等疾病也可引起阴道出血，因此，应结合临床和超声、MRI检查进行联合诊断，以提高产妇和胎儿的安全[7]。本研究回顾性分析我院60例PIA患者的临床资料，发现在粘连型PIA的诊断中，MRI的诊断效能更高。

二维超声的普及率非常高，且具有操作简单、价格低廉、实时等优点，三维彩色多普勒超声能较清晰地显示胎盘后血流动力学的变化，但其诊断结果受肠气、胎儿骨骼、孕妇体型、胎盘位置等的影响，且超声探头聚焦范围小，无法满足对孕中晚期大范围观察的需求[8]。MRI的常规T1WI、T2WI序列不仅具有对软组织分辨率高、对血流敏感、多方位成像等优势，还能对PIA的深度进行观察，truefisp序列能快速采集信号，但对胎动不敏感，减少伪影，提高了对软组织的分辨率；而haste序列对PIA的敏感度较高，产前诊断粘连型PIA准确率的提高，有助于改善母婴结局[9]。

本研究中，超声诊断粘连型27例，非粘连型16例，误诊6例，漏诊16例；提示超声诊断粘连型PIA的灵敏度较低、漏诊率较高，可能受胎盘位置的影响，当胎盘位于子宫后壁或侧壁时，超声较难清晰显示子宫壁间隙，导致诊断不准确。MRI诊断粘连型33例，非粘连型19例，误诊3例，漏诊5例，从粘连型PIA诊断的灵敏度、准确率、阴性预测值方面来讲，MRI较超声更有优势，粘连型PIA的胎盘绒毛仅附着于子宫肌层，未侵入底蜕膜，MRI仅显示接触面毛糙，T2WI上胎盘低信号，而低信号面积和血管直径与PIA深度呈正相关，粘连型PIA低信号影粗短、走行无规律，可与正常胎盘的粗细均匀、分不规则区分开[10]。

超声可作为粘连型PIA常规的筛查手段，但MRI的诊断效能优于超声，对于疑似粘连型PIA患者应结合MRI进行术前诊断，提高诊断准确率，为临床突发事件做好预防工作，减少母儿并发症的发生。