粪类圆线虫病两例报告

付锦娴 陈友鹏

【摘要】粪类圆线虫病是易被忽视的寄生虫病，临床表现复杂多变且无特异性，在我国呈散发感染，易被漏诊或误诊。其多数发生在免疫功能低下的人群中，且在人体中重复感染，严重者可致死。该文报道2例粪类圆线虫感染病例，1例患者以左腰部疼痛3年并加重10 d入院，入院前曾有发热，既往因皮肤湿疹有间断口服糖皮质激素（激素）史，入院检查粪便潜血试验阳性，镜下可见粪类圆线虫虫体，确诊为左肾多发结石并积液、粪类圆线虫感染，予阿苯达唑及经皮肾镜碎石取石术治愈出院;另1例患者有肾病综合征，正在接受激素及免疫抑制药联合治疗，以咳嗽、咳痰为首发症状，继而出现黑烂便，粪便潜血阳性，血色素进行性下降，在痰、胃液及粪便标本中均可看到虫体，X线胸片提示弥漫渗出病灶，最后因线虫感染并重症肺炎发展为脓毒症休克死亡。该2例的诊治经过提示，粪类圆线虫病多发生于免疫功能低下者，临床表现无特异性，早期诊治有助改善患者预后。

【关键词】粪类圆线虫;免疫功能低下;寄生虫;死亡

【Abstract】Strongyloides stercoralis infection is a parasitic disease that is likely to be neglected. This disease has complex， varied and non-specific clinical manifestations， which is sporadically infected in China and is likely to be misdiagnosed. Strongyloides stercoralis is primarily prevalent in the immunocompromised population， which can lead to recurrent infection and even death. In this article， 2 cases of Strongyloides stercoralis infection were reported. One patient was admitted to hospital due to left lumbar pain for 3 years and aggravation for 10 d. The patient suffered from fever prior to admission， and had a history of intermittent oral administration of glucocorticoid （hormone） due to skin eczema. Upon admission， the fecal occult blood test was positive. Strongyloides stercoralis was observed under the microscope. The patient was diagnosed with multiple stones in the left kidney complicated with effusion and Strongyloides stercoralis infection， and was discharged after receiving albendazole therapy and percutaneous nephrolithotripsy. The other patient was diagnosed with nephrotic syndrome and treated with hormone and immunosuppressive drugs. The patient had cough and expectoration as the first symptoms， followed by black stool， positive for fecal occult blood test and progressive decrease of hemoglobin. The worm bodies could be observed in the sputum， gastric fluid and stool specimens. Chest X-ray showed diffuse exudation lesions of both lungs. The patient died from septic shock due to nematode infection and severe pneumonia. The diagnosis and treatment of these two cases should be suggest that Strongyloides stercoralis infection mostly occurs in immunocompromised patients with non-specific clinical manifestations. Early diagnosis and treatment could be improve the clinical prognosis of patients.

【Key words】Strongyloides stercoralis;Immunocompromised，Parasite;Death

糞类圆线虫病是由粪类圆线虫感染、经土壤传播、易被忽视的全球性分布的寄生虫病。人感染粪类圆线虫后，其临床表现复杂多变且无特异性。多数感染者无症状，如感染发生在免疫功能低下人群，患者病情可危重，甚至死亡[1]。粪类圆线虫在我国表现为散发感染，易被漏诊或误诊。本文报道了近年笔者工作过程中接诊的2例粪类圆线虫病例临床诊治及其结局，以加深临床医师对该病的认识。

病例资料

例1 患者女，49岁，水泥工人。因“左腰部疼痛3年余，加重10 d”于2018年7月4日收入我院泌尿外科。患者于2015年3月开始出现左腰部疼痛，近10 d腰痛加重，呈绞痛发作，伴有持续性全程尿痛，无血尿，自行口服止痛药物后症状未明显缓解而来我院求诊。2018年6月26日患者曾出现发热，恶心、呕吐2次，咳嗽，干咳为主，无视物模糊，无头痛，当时未予重视。患者既往因皮肤湿疹有间断口服糖皮质激素（激素）史。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸16次/分，血压124/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左肾区叩击痛阳性，其余心肺腹查体未见异常。入院次日查患者血常规示血红蛋白119 g/L，红细胞3.8×109/L，白细胞12.1×109/L，中性粒细胞绝对值9.5×109/L（占78.6%），嗜酸性粒细胞绝对值0.3×109/L，血小板600×109/L。肝、肾功能指标均正常。粪便潜血试验阳性，镜下可见粪类圆线虫虫体。双肾CT提示左肾铸型结石并左侧肾盂肾盏积水扩张，由此确诊为左肾多发结石并积液、粪类圆线虫感染。完善腹部B超、心脏彩色多普勒超声（彩超）、眼底检查、头颅CT、尿培养等检查，结果均未见异常。予阿苯达唑0.4 g每日2次，连服7 d，同时行经皮肾镜碎石取石术，术后1周患者病情好转出院，随访至撰稿日，患者一切正常。

例2 患者男，60岁，家住农村，无业。因“肾小球膜性肾病半年、咳嗽1个月”于2018年7月3日收入我院肾内科。患者于2018年3月因双下肢水肿3个月在我院肾内科经肾脏穿刺活组织检查（活检）确诊肾小球膜性肾病Ⅱ期，于2018年3月22～23日、4月28～29日分别接受环磷酰胺0.4 ～ 0.6 g及泼尼松40 mg/d联合冲击治疗。2018年7月3日患者返院行第3次激素、免疫抑制药联合治疗时，自诉近1个月来出现咳嗽、咳痰，为黄白色黏液痰，痰中带血，伴乏力、食欲减退，偶有恶心感。无气促、呼吸困难、发热等，大小便正常。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏93次/分，呼吸18次/分，血压122/75 mm Hg。双下肢轻度水肿，全身皮肤未见皮损、淤点、淤斑，心肺腹查体未见异常。入院次日血常规示血红蛋白107 g/L，红细胞3.6×109/L，白细胞11.7×109/L，中性粒细胞绝对值9.5×109/L（占80.9%），嗜酸性粒细胞绝对值0.2×109/L，血小板267×109/L。凝血功能未见异常。血清白蛋白25.7 g/L，血清肌酐107 μmol/L。

尿潜血10 个红细胞/μl，尿蛋白3 g/L，24 h尿蛋白2.84 g/L，粪便常规未见异常。7月3日胸部直接数字化X线摄影（DR）检查未见异常。7月9日患者出现发热，最高体温达38.9 ℃，伴恶心、呕吐，继而解黑烂便约100 ml。急查血清CRP 80.4 mg/L，降钙素原0.259 μg/L，复查粪便潜血阳性，血红蛋白持续下降，低至62 g/L。7月13日在患者的痰涂片中发现线虫活体，粪便培养未培养出真菌、沙门菌或志贺菌，镜下发现线虫2～4条/低倍视野，形态已开始崩解，死亡。胸部DR提示弥漫性渗出病变。同日患者用力排气后出现呼吸困难，PaO2进行性降低至0.66，予吸痰、调高氧流量后症状无明显改善，转入ICU进一步治疗，考虑“线虫感染并重症肺炎”。给予联合静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠13.5 g/d、利奈唑胺1.2 g/d和氟康唑200 mg/d。7月12日至16日多次在患者的痰、粪便、胃液中找到线虫虫体，给予阿苯达唑0.4 g每日1次治疗。7月17日上午9：10患者由于脓毒症休克，出现心脏停搏，予心肺复苏术，9：31恢复自主心律，予大剂量升压药物、持续血液净化治疗、气管插管呼吸机辅助通气，仍出現严重代谢性酸中毒。患者于7月18日14：25心跳停止，宣告临床死亡。虫体成分经PCR检测，确定为粪类圆线虫。最后诊断：重症肺炎，脓毒症休克;粪类圆线虫;MODS（循环、凝血、肾脏、肝脏、肺），心肺复苏术后;肾病综合征（膜性肾病Ⅱ期）;高血压病2级、很高危;痛风。

讨论

粪类圆线虫作为土源性寄生虫，广泛分布于全东南亚地区。其主要发生在发展中国家，多见于旅行者、退伍军人、移民、免疫缺陷和暴露于土壤的人群中[2]。粪类圆线虫可在人类宿主体内完成整个生命周期，因此可造成长期慢性感染。当自体感染加速时，会出现粪类圆线虫感染综合征，引起全身症状和器官功能障碍，严重者可导致死亡[1]。粪类圆线虫感染综合征仅出现在使用激素和感染人类嗜T细胞病毒1型的人群中，在免疫力正常的个体中极为少见[3]。

本文2例粪类圆线虫病患者的共同之处在于近期均有激素使用史，例1患者使用激素的时间短、剂量小，免疫功能未受到严重抑制，因此感染程度并不严重，使用阿苯达唑的疗效良好。例2患者有肾病综合征等基础疾病，正在接受激素及免疫抑制药联合治疗，处于免疫功能低下状态。患者来自农村，卫生条件较差，可能在接触带有粪类圆线虫丝状蚴的粪便或土地后感染。该患者以咳嗽、咳痰为首发症状，继而出现黑烂便，粪便潜血阳性，血红蛋白进行性下降，在痰、胃液及粪便标本中均可看到虫体，DR提示弥漫渗出病灶，可见粪类圆线虫已移行至肺部及消化道，引起肺部炎症及溃疡出血。患者多次复查血常规，均未发现嗜酸性粒细胞升高，考虑与患者免疫功能低下有关，致使机体免疫功能无法对寄生虫产生免疫应答。患者血常规示白细胞及嗜中性粒细胞升高，可能同时合并细菌感染，这也是患者预后不良的原因之一。据李俊达等[4]统计，粪类圆线虫病合并败血症的患者病死率接近100%。

粪类圆线虫病可通过粪便、血清学检测及PCR等多种手段诊断[1]。众所周知，粪便检测的方法简单、易行，但其在慢性感染中的阳性率并不高。因此，目前较多使用的是灵敏度较高的间接血凝、免疫荧光、ELISA等血清学检查。PCR检测粪类圆线虫DNA序列片段，因其灵敏度高和特异性强，也作为常规的快速诊断方法。另外，粪便常规及直接涂片检查有时难以确诊，对于血清免疫学检查阴性者，可使用Baermann方法和Koga琼脂平板培养提高检出率[5-6]。

在治疗上，粪类圆线虫病可用伊维菌素0.2 mg/kg每日1次、连用2 d，或阿苯达唑0.4 g每日2次、连用7 d的方案[7]。现有证据表明，伊维菌素的效果优于阿苯达唑，而不良反应轻于阿苯达唑[7]。由于我院无伊维菌素，故仅能使用阿苯达唑治疗。

综上所述，粪类圆线虫病多发生于免疫功能低下者，临床表现无特异性，可通过粪便、血清学检测及PCR等多种手段诊断，早期诊治有助改善患者预后。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-10-25）

（本文編辑：林燕薇）