光学相干断层扫描血管成像对玻璃体腔注射雷珠单抗治疗湿性年龄相关性黄斑变性的随访观察

原铭贞，周慧颖，陈有信

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科，北京 100730

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)又称老年性黄斑变性，是全球第3位致盲性疾病和第4位引起视力损伤性疾病[1- 2]。由于人口老龄化，我国AMD发病率正在逐年上升，相关研究显示，1990年约有1201万AMD患者，2015年约有2665万AMD患者，预计2020年将有3123万AMD患者、2050年将有3810万AMD患者[3]，将为我国带来沉重的经济和社会负担。AMD根据临床表现可分为萎缩性(干性)和渗出性(湿性)两种类型，其中干性AMD是AMD最常见的临床类型，占所有AMD的80%～85%，常以玻璃膜疣和视网膜色素上皮异常和脉络膜毛细血管萎缩为特征，进展缓慢，按照早、中、晚期可表现为无症状、视野中心暗点、中心视力下降等，目前无明确的治疗方法；虽然湿性AMD较干性AMD发病率低，但其临床表现更重，常造成严重的不可逆性视力丧失，因此有关湿性AMD的研究正在逐年增加。湿性AMD主要以新生血管(neovascular，NV)为特征，可表现为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型NV，Ⅰ型和Ⅱ型NV均来源于脉络膜，Ⅰ型NV位于视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium，RPE)下，Ⅱ型NV位于视网膜下间隙，即RPE与Bruch’s膜之间，Ⅲ型NV起源于深层视网膜毛细血管丛[4- 6]，其中Ⅰ型NV占湿性AMD患者的60%～70 %[7-8]。逐渐增生的NV常出现出血、渗出、纤维化，引起患者严重的光感受器损伤和视力丧失[9]。目前，国际国内的临床指南均推荐抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物为湿性 AMD 的一线治疗方法[10]。但是由于抗VEGF药物的作用机制和药代动力学等因素，湿性AMD患者往往需要以月为单位反复接受抗VEGF治疗，因此有效、便捷、无创的随诊检查方式尤为重要[11]。光学相干断层扫描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一种无创、快速获得视网膜和脉络膜血管图像的新方法，能够提供不同层面生理或病理血管的大小、结构、位置的高分辨率三维图像，为视网膜和脉络膜血管性疾病提供更清晰和深入的可视化分析[12- 13]。相比于传统检查方式荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)和吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)，OCTA避免了造影剂给患者带来的不良反应及潜在的风险[14]。但是，目前有关利用OCTA图像特征来对湿性AMD进行长期随访的研究较少，本研究采用OCTA，观察了雷珠单抗玻璃体腔注射3次+必要时(3+PRN)方案治疗湿性AMD的图像特征。

对象和方法

对象2016年9月至2017年5月在北京协和医院眼科经FFA、ICGA检查确诊且未经治疗的湿性AMD患者8例8只眼。患者自觉视物模糊、视力下降、视物变形时间为0.5～5.0年，中位时间为2.5年。纳入标准：(1)年龄≥50岁；(2)经FFA、ICGA和OCT证实为黄斑中心凹下典型性脉络膜新生血管(choroidal neovascular，CNV)，伴有活动性病变；(3)初次发病且未经抗VEGF药物治疗。排除标准：(1)特发性CNV及由高度近视黄斑病变、息肉样脉络膜血管病变、血管样条纹、视网膜血管瘤样增生、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等继发的CNV；(2)眼部外伤及手术史；(3)免疫系统疾病及激素用药史；(4)屈光间质不清，影响图像观察者；(5)固视不佳，不能配合检查者；(6)检查期间接受眼内注药或光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)治疗者。本研究符合赫尔辛基宣言原则、获患者知情同意并签署相应文件。

检查方法所有患者首诊时均行视力、间接检眼镜检查，眼底照相、FFA、ICGA、OCT及OCTA检查；以后每次除行视力、眼底镜等眼科常规检查外，均行OCT及OCTA检查。FFA联合ICGA及频域OCT检查采用共焦激光断层扫描-眼底荧光血管造影一体机(德国海德堡公司)进行。OCTA检查采用AngioVue OCT系统(美国Optovue公司)进行。选择视网膜血流成像模式，嘱受检者注视设备自带蓝色视标，扫描范围为黄斑区6 mm×6 mm，每个区域扫描2次，保留清晰度最高的图片。采用设备自带软件系统进行图像分析，系统将单次采集的数据自动合成为视网膜浅层、视网膜深层、视网膜外层和脉络膜层4张不同层面OCTA像。观察者可手动调整分层线，直至获得理想的图像信息。阅片由两名医师独立完成，若意见不一致时，由第3名眼底病专科医师作最终判定。

治疗与随诊方法所有患者按照3+PRN治疗方案接受玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，即先行每月1次连续3个月的初始玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，3个月后依据随访临床结果按需选择治疗时机。所有患者注射前3 d进行左氧氟沙星滴眼液点术眼，每日4次，由同一医师在手术室完成注射。手术操作步骤：患者取平卧位，表面麻醉，皮肤消毒，铺无菌孔巾，在颞上方距角膜缘3 mm处垂直于巩膜进针，玻璃体腔内注人雷珠单抗(0.5 mg/0.05 ml)，典殊眼膏涂结膜囊并包扎术眼，局部点左氧氟沙星眼液5～7 d。对患者进行治疗前，治疗后1、3、6个月的规律门诊随访，每次随访记录患者最小分辨角对数(logMAR)矫正视力，并对比前后两次OCT和OCTA检查，如CNV形态特征及变化、黄斑区视网膜外层血流密度(outer retina vessel density，ORVD)、脉络膜毛细血管层血流密度(choroidal capillary vessel density，CCVD)、黄斑中心凹视网膜厚度(central retinal thickness，CRT)。

统计学处理采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量数据以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用t检验(符合正态分布)，若不符合正态分布，则选择基于秩次的非参数检验；相关性分析采用Spearman检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一般情况8例8只眼中，男性4例4只眼，女性4例4只眼，平均年龄(70.9±10.6)岁(55～82岁)；在初始治疗的6个月内，1例患眼接受5次注射，1例患眼接受4次注射，6例患眼接受3次注射，平均治疗次数为(3.38±0.74)次。所有患者首次FFA检查均呈现早期新生血管强荧光，晚期荧光渗漏。OCTA可见清晰的视网膜表层血管相互吻合形成拱环及致密的视网膜深层血管网；视网膜外层或脉络膜毛细血管层可见线团状新生血管，与FFA早期CNV位置及大小基本对应(图1)。3只眼为Ⅰ型CNV，5只眼为Ⅱ型CNV。

治疗前后最佳矫正视力比较治疗前，治疗后1、3、6个月最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)分别为0.55(0.33，0.87)、0.35(0.24，0.84)、0.35(0.22，0.58)、0.26(0.10，0.58)logMAR，各组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

治疗前后OCTA中CRT比较治疗前，治疗后1、3、6个月 CRT分别为(271.88±91.95)、(204.00±45.78)、(196.00±31.14)、(219.25±71.32)μm，其中治疗3个月与治疗前CRT差异有统计学意义(t=2.211，P=0.044)，其余各组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

治疗前后OCTA中血流密度比较治疗前，治疗后1、3、6个月ORVD分别为(41.38±2.77)%、(41.73±3.60)%、(42.53±1.95)%、(41.40±2.33)%，各组间差异均无统计学意义(P均>0.05)；CCVD分别为(64.38±2.24)%、(64.96±1.39)%、(64.16±1.39)%、(64.63±1.86)%，各组间差异也均无统计学意义(P均>0.05)。

治疗前后OCTA中CNV形态特征治疗前，2只眼为团状，2只眼为线条样，2只眼为纠缠错乱状，1只眼为椭圆环形，1只眼为碎片样。治疗后1个月，7只眼CNV形态趋于正常化，表现为CNV最大直径减小、断裂/破碎、周边毛细血管丢失、数量和密度下降、所在区域最大横截面积减小；1只眼CNV形态较前恶化，表现为CNV吻合成环、密度增加、最大血管直径增加。治疗后3个月，7只眼CNV形态趋于正常化，1只眼较前无明显变化。治疗后6个月，5只眼CNV趋于正常化，3只眼恶化(图1、2)。

相关性分析结果BCVA与CRT(P=0.009，Rs=0.457)和CCVD(P=0.001，Rs=0.574)显著相关，与ORVD(P=0.093，Rs=0.302)不相关。

讨 论

湿性AMD继发的CNV常引起视网膜出血、渗出，导致纤维瘢痕形成，严重影响患者生活，因此有效并持久控制CNV的发展是治疗湿性AMD的关键[15- 16]。

FFA：荧光素眼底血管造影；ICGA：吲哚菁氯血管造影；OCTA：光学相干断层扫描血管成像；AMD：湿性年龄相关性黄斑变性；CNV：脉络膜新生血管

FFA：fluorescein fundus angiography；ICGA：indocyanine green angiography；OCTA：optical coherence tomography angiography；AMD：age-related macular degeneration；CNV：choroidal neovessel

男，74岁，湿性AMD Ⅰ型CNV患者，可见CNV由基线期较不成熟形态逐渐发展为较成熟形态，基线期，治疗1、3、6个月的CNV面积分别为5.461、5.081、5.380、5.744 mm2，视网膜下积液从基线期到治疗后6个月期间逐渐好转

A 74-year-old male patient with typeⅠCNV of wet AMD；CNV gradually evolved from an immature form to a mature form；the CNV areas at baseline and 1，3，and 6 months after treatment were 5.461，5.081，5.380，and 5.744 mm2，respectively;the subretinal fluid were gradually improved within 6 months after treatment

图1OCTA观察1例湿性AMD患者CNV面积变化

Fig1Changes of CNV area in a patient with wet AMD(observed by OCTA)

A.男，82岁，湿性AMD Ⅰ型CNV患者，可见从基线期到治疗3个月期间，CNV最大直径减小、数量和密度减少；治疗6个月时，CNV密度增加，最大血管直径增加，视网膜下反复积液(黄色箭头)；B.女，78岁，湿性AMDⅠ型CNV患者，可见从基线期到治疗6个月期间，CNV逐渐消退(白色箭头)；C.女，55岁，湿性AMD Ⅱ型CNV患者，从基线期到治疗3个月期间，CNV密度下降、所在区域最大横截面积减小，治疗6个月时，CNV密度和面积较前增加(绿色箭头)

A.a 82-year-old male patient with type Ⅰ CNV of wet AMD，the maximum diameter，number，and density of CNV decreased from baseline to month 3；however，the density and maximum vessel diameter of CNV increased and subretinal fluid recurred(yellow arrow)at month 6；B.a 78-year-old female patient with type Ⅰ CNV of wet AMD，CNV gradually disappeared during the 6-month treatment(white arrow)；C.a 55-year-old female patient with type Ⅱ CNV of wet AMD，the density and the maximum cross-sectional area of the CNV region decreased at month 3；however，the density and area of CNV increased at 6 months(green arrow)

图2OCTA观察3例湿性AMD患者CNV形态特征变化

Fig2Changes of CNV morphological features in three patients with wet AMD(observed by OCTA)

多项研究表明，VEGF在湿性AMD的发生发展中扮演重要角色，局部注射VEGF单克隆抗体可有效抑制眼底血管新生[17]。雷珠单抗是第2代人源化的抗VEGF单克隆抗体，由于相对分子质量较小可高效穿透视网膜，生物利用度较高，同时具有较高的安全性和有效性[18]。但是由于抗VEGF药物的作用机制和药代动力学等因素，其并不能从根本上阻止VEGF的不断产生，单独应用时需长期、多次反复注射。因此，2013年《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》推荐0.5 mg雷珠单抗玻璃体强注射，每月1次给药；若不能坚持每月注射治疗，也可在初始3个月连续给药后每3个月给药1次，联合按需给药方案，其目的是减少CNV渗漏，减轻黄斑水肿，促进脱离的视网膜色素上皮细胞复位，保存或改善现有的视力[19]。本研究中湿性AMD患者均按照3+PRN治疗方案接受玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，并进行规律随访。视力是患者自身评价治疗是否有效最直观的一项指标，而视力改善也是患者进行治疗最重要的目的。本研究结果显示，治疗前，治疗后1、3、6个月患者BCVA分别为0.55(0.33，0.87)、0.35(0.24，0.84)、0.35(0.22，0.58)、0.26(0.10，0.58)logMAR，表明采用3+PRN方案行玻璃体内注射雷珠单抗治疗湿性AMD有一定效果，能够保住或提升患者部分视功能，从而提高患者的生活质量。此外，通过细致分析8例湿性AMD患者治疗前后视力发现，7例患眼的视力都有不同的提高，尤其是治疗后第3个月视力提高较显著，与国外研究结果一致[20]。有1例患者视力未得到改善，但其眼底的形态出现了一定的改善，患者自觉视力好转，可能与治疗后周边视野改善有关。

传统诊断湿性AMD的金标准为造影检查，但OCTA的出现和发展为评估湿性AMD中CNV形态提供了一个更佳的无创方式，其中包括SD-OCTA和SS-OCTA[21- 25]。因此，本研究着眼于应用OCTA，对接受雷珠单抗玻璃体腔注射3+PRN方案治疗的湿性AMD进行长期规律随访，从而分析湿性AMD新生血管在OCTA中的图像特征及定量指标变化。起初，OCTA常用于Ⅰ型CNV形态学的描述，如海扇样、水母样、纠缠错乱样、枯树干样等[26- 27]，研究表明Ⅰ型CNV面积增加常表现为对称性增加、非对称性增加、指样突起样增加3种模式[28]。随后，OCTA被更广泛地应用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CNV的评估。研究表明，Ⅰ型CNV在OCTA中常表现为水母头样(分支发散)、扇贝样(分支向一侧发出)及不典型形态；Ⅱ型CNV常表现为水母头样及肾小球样(即1型CNV扇贝样)；Ⅲ型CNV常表现为外层视网膜的簇状高信号，垂直生长并连接深层视网膜毛细血管网和脉络膜毛细血管[29]。在本研究中，通过FFA、ICGA检查诊断明确的湿性AMD中Ⅰ型CNV患者3例，Ⅱ型CNV患者5例；而既往研究表明湿性AMD患者Ⅰ型CNV较为常见，约占60%～70%；推测其差异可能与样本量较小、结果存在偏倚有关。此外，本研究发现Ⅰ型CNV患者初始治疗前OCTA图像分别表现为碎片样(与不典型形态相似)、水母头样、纠缠错乱样(与肾小球样相似)；Ⅱ型初始治疗前CNV形态为线条样形态、团状形态、水母头样、椭圆环形样；并且，本研究发现与Ⅱ型CNV相比，Ⅰ 型CNV的OCTA图像较杂乱无章，但两者OCTA图像形态上的预后情况相似，即初始治疗到治疗3个月时，7例患者CNV形态均较前好转，表现为CNV最大直径减小、断裂/破碎、周边毛细血管丢失、数量和密度下降、所在区域最大横截面积减小；但治疗6个月时，上述7例患者CNV形态较前加重，表现为CNV吻合成环、密度增加、最大血管直径增加。提示OCTA也许能够为湿性AMD患者提供有效的随访指标，可指导临床医生判断治疗效果。但是，上述观察指标均为定性指标，而非定量指标的对比，且OCTA在判读CNV活动性方面存在一定难度，例如图像质量较差、伪影干扰、瘢痕组织遮挡等，因此必要时仍需结合OCT、FFA、ICGA来监测病情变化。

近年来，随着研究的深入和OCTA技术的发展，研究人员利用OCTA从定性评估CNV逐渐转变为定性与定量联合评估CNV，即联合评估CNV主干血管、次级分支血管、周边小分支血管、血流密度和分形维度等指标，这些指标均为临床医生评估新生血管活性更佳的定性及定量生物标志物[24， 30]。Xu等[28]对湿性AMD Ⅰ 型CNV 患者37例41只眼进行长达1年的研究，结果发现基线期平均CNV面积为(1.60±1.84)mm2，1年后为(1.80±1.84)mm2，提示OCTA能够量化判断CNV病灶的疗效和活动度。Miere等[31]对超过治疗窗的湿性AMD患者进行了研究，结果发现，给予患者连续3个月每月玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗后，患者的CNV平均面积由基线期的(0.66±0.84)mm2明显下降至3个月时的(0.23±0.30)mm2，而接受PRN治疗患者的CNV面积由基线期的(0.94±1.06)mm2增加至3个月时的(0.98±1.00)mm2，但差异无显著性，提示OCTA除了能对湿性AMD患者预后进行定量评估外，还可作为评价湿性AMD患者接受不同治疗方案预后差异的手段之一。本研究发现，从基线期到治疗6个月期间，CRT分别为(271.88±91.95)、(204.00±45.78)、(196.00±31.14)、(219.25±71.32)μm，其中治疗3个月与治疗前CRT差异有显著性，推测其原因是在初始连续3月进行玻璃体腔注射抗VEGF药物期间，患者局部炎症减轻，视网膜下积液逐渐缓解，CRT明显下降，从而使患者视力得到改善，这也是本研究发现BCVA与CRT存在相关性的原因。有趣的是，本研究发现初始治疗6个月后CRT有增加的趋势，且患者OCTA形态学的改变也说明在连续注射3针抗VEGF药物后，部分患者病情有复发的趋势，提示初始连续3个月每月进行玻璃体腔注射抗VEGF药物对于湿性AMD的治疗具有显著意义，而后期需要制定更加合理的随访时间与方式，更有效地监测病情变化，及时进行后续的治疗。此外，本研究还发现BCVA与CCVD显著正相关，提示也许抗VEGF药物能够通过减轻缺氧反应，使血管内皮损害缓解，从而增加脉络膜血流灌注，改善患者视力。此外本研究发现BCVA与ORVD在治疗期间无相关性，推测其原因可能为本研究样本量较小，存在偏倚，后续将以更大的样本研究进行说明。

综上，本研究结果发现，OCTA能够直接观察CNV病灶形态、提供相关量化标准，有助于对湿性AMD接受抗-VEGF治疗的疗效和活动度进行评估和判断，为临床医生对湿性AMD患者治疗与随访提供指导。但本研究样本数量较少、分析因素有限，并且有些指标需结合FFA和OCT，才能更准确地评估CNV的进展或恢复程度，因此本研究结果有待今后大样本量、结合FFA和OCT及多中心研究进一步验证。