水泥型人工股骨头置换与内固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的比较

苗世昌　崔吉印

【摘要】 目的：探讨水泥型人工股骨头置换与内固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：回顾性分析2012年9月-2017年9月笔者所在科收治的50例高龄不稳定股骨粗隆间骨折，根据治疗方式分为关节置换组（水泥型人工股骨头置换术，n=25）和内固定组（采用骨折内固定，n=25）。比较两组患者的术中出血总量、手术总时间、术后下床负重时间及并发症发生率。结果：关节置换组的术中出血量明显少于内固定组，手术总时间、术后下床负重时间明显短于内固定组，同时关节置换组的并发症发生率明显低于内固定组，两组各指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：水泥型人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折具有确切效果，值得临床推广。

【关键词】 高龄; 不稳定股骨粗隆间骨折; 水泥型人工股骨头置换; 内固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）10-00-03

Comparison of the Effect of Cement Type Articial Femoral Head Replacement and Internal Fixation in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in the Elderly Patients/MIAO Shichang，CUI Jiyin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（10）：-36

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of cement artificial femoral head replacement and internal fixation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly patients.Method：A retrospective analysis of 50 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures from September 2012 to September 2017 was made.According to the treatment，the patients were divided into the arthroplasty group（cemented artificial femoral head replacement，n=25） and the internal fixation group（internal fixation，n=25）.The operative time，intraoperative bleeding volume，the time of getting out of bed and the incidence of complications were compared between the two groups.Result：Compared with the internal fixation group，the arthroplasty group was lower of the intraoperative bleeding volume，the arthroplasty group were less of the operation time and the postoperative bed load time，the arthroplasty group was lower of the complication rate，the differences were statistically significant between the two group（P<0.05）.Conclusion：Cement artificial femoral head replacement for unstable intertrochanteric fractures in the elderly patients has a definite effect and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Old age; Unstable intertrochanteric fracture; Cement type artificial femoral head replacement; Internal fixation

First-authors address：The Peoples Hospital of Dangshan，Dangshan 235300，China

股骨粗隆間骨折多发生于老年人，既往临床上常采用保守治疗，但其后续并发症易增多，导致患者病死率上升[1]。虽然尽早进行内固定手术治疗相较保守治疗可以使患者骨折复位，同时加上尽早功能锻炼，可以有效地减少后期的并发症，提高患者的生活质量并可降低病死率，但老年患者常合并骨质疏松，尤其对不稳定股骨粗隆间骨折，内固定手术在这些老年患者中应用可能疗效欠佳，而关节置换术可能在老年患者中具有一定优势，故近年来人工关节置换术越来越受到临床骨科医师的青睐。本研究回顾性分析笔者所在医院50例高龄不稳定股骨粗隆间骨折的患者，分别采用水泥型人工股骨头置换和内固定术进行治疗，对两种治疗方法的临床疗效进行对比总结，现报道

如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院骨科2012年9月-2017年9月高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者50例，患者均伴有不同程度骨质疏松。其中男18例，女32例，年龄80～95岁，平均（86.6±3.4）岁。

根据治疗方式分为关节置换组（水泥型人工股骨头置换术，n=25）和内固定组（采用骨折内固定，n=25）。其中关节置换组：男10例，女15例，年龄80～92岁，平均（85.0±2.5）岁;其中车祸致伤5例，跌倒致伤20例;Evans分型其中Ⅲ型5例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例;合并慢性支气管炎5例，高血压18例，肾功能不全1例，冠心病8例，糖尿病7例，脑梗死后遗症5例。内固定组：男8例，女17例，年龄82～95岁，平均（86.2±3.8）岁;其中车祸致伤7例，跌倒致伤18例;Evans分型为Ⅲ型10例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例;合并慢性支气管炎6例，高血压20例，冠心病16例，糖尿病10例，脑梗死后遗症6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

关节置换组采用水泥型人工股骨头置换术，行腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者呈侧卧位。髋关节后侧进行入路，切开关节囊显露髋关节，清理滑膜和骨赘，取出股骨头颈部，复位股骨小粗隆，并保留约1.2 cm股骨距及部分股骨颈基底部，其后进行钢丝捆扎复位固定，经扩髓处理后常规使用水泥型股骨假体柄，粉碎性骨折患者则使用加长假体柄，使用双极双动人工股骨头进行置入，后再进行复位。

内固定组采用骨折内固定，腰硬联合麻醉，仰卧位。切口取患侧股骨近端外侧入路，显露股骨近端和粗隆间骨折处，后直视复位。其后根据术者习惯选择合适的、操作较熟练的内固定装置安装，一般有股骨近端解剖型钢板，动力髋螺钉（DHS），股骨近端防旋髓内钉（PFNA）等，本研究多选用PFNA。所有内固定装置方式，在置入股骨颈螺钉时，需利用C型臂X线机多次透视髋部正侧位。

1.3 观察指标

比较两组患者术中出血总量、手术总时间、术后下床负重时间、关节功能恢复情况（以Harris评分标准分为优、良、可、差4个级别，统计优良率）及并发症发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 12.0統计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血总量、手术总时间、术后下床负重时间比较

关节置换组的术中总出血量明显少于内固定组，手术总时间、术后下床负重时间明显短于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后关节功能恢复情况及术后并发症情况比较

所有患者均随访3～24个月。关节置换组术后6周髋关节功能Harris评分：优9例，良14例，可2例，优良率92%。内固定组术后6周Harris评分：优7例，良10例，可4例，差4例，优良率68%。关节置换组优良率明显优于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。

内固定组术后2例出现螺钉松动、2例骨折再移位及2例内固定失败（此6例患者中4例同时发生髋内翻畸形），2例因卧床较久而不能早期下床负重并出现下肢静脉血栓;关节置换组术后6周未发生上述并发症。关节置换组并发症发生率为0，明显低于内固定组的16%（8/25），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

股骨大粗隆（大转子）及小粗隆（小转子）是许多肌肉附着处，两转子间前有转子间线，后有转子间嵴。转子间线比较平滑，是关节囊及髋关节的髂股韧带附着处，转子间嵴则较隆起，关节囊并不附着于其上，但有许多由骨盆出来的外旋肌群止点于此，股骨转子部的结构主要是骨松质，周围血供丰富，因此粗隆间（转子间）骨折较易获得骨性愈合。股骨距则是股骨上段大小粗隆间的一块纵行骨板，上起于股骨颈后内侧，向下止于小粗隆下股骨内侧皮质，前附于股骨前内侧，向后外行于大粗隆，最后融合于大粗隆骨松质内，它为股骨上段重要的承载结构，除加强股骨颈基底部外，还与股骨上段的骨小梁相连，构成一个坚强的承载系统。在股骨粗隆间骨折内固定或人工髋关节及股骨头置换手术时，要注意保全股骨距，尽量使内固定物贴近股骨距，可提高固定效果和改善内固定物的受力情况，防止假体下陷和松动。

老年人群中常发生的髋部骨折类型之一为股骨粗隆间骨折[2]。对于股骨粗隆间骨折的患者临床上先前常采取非手术治疗，这种治疗方式需要患者长期保持卧床状态，然而老年患者较长时间保持卧床状态易发生下肢深静脉血栓、肺部感染、褥疮及泌尿系统感染等不良事件。为提高患者的临床治疗效果，对高龄股骨粗隆间骨折患者行早期手术治疗的已被临床医生和患者所接受[3]。而具体何种手术治疗方式的选择对于高龄股骨粗隆间骨折患者来说尤为重要，如选择的手术治疗方式不当会严重增加患者术后并发症的发生且患者往往预后较差[4-5]。由于此类患者普遍存在骨质疏松，骨折呈粉碎性且不稳定，内固定术后患者存在着需保持较长时间的卧床状态，早期下床活动不易达成，内固定术后患者易发生内固定松动、断裂及会切割股骨头，这样容易导致出现畸形愈合等并发症。有研究报道，股骨粗隆间骨折内固定术后失败率可达16%[6]。然而，采用人工关节置换术尤其水泥型半髋关节置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折，克服了骨折内固定术后的种种缺陷，患者可早期进行功能锻炼，早期负重，同时可以缩短了患者卧床时间 [7]。虽然临床发现水泥型半髋关节置换术能较好地恢复股骨粗隆间骨折患者关节功能，但如果手术发生误差，可能会带来的不良反应亦是相对较重的，这样极易造成不可挽回的损失。因此再手术钱应做好严格的患者评估，进行多学科会诊，评估能耐受手术的患者应尽早安排进行手术[8]。

传统观点认为，股骨粗隆间骨折常规行骨折内固定，似乎人工髋关节置换的手术时间均较内固定术长，出血量较内固定术多。而实际上恰恰相反，本研究发现水泥型半髋关节置换术与内固定治疗相比反而缩短了总手术时间。而本研究同时表明，水泥型半髋关节置换组与内固定治疗相比术中总出血量较少，术后下床负重时间亦明显缩短。与钱涛等[9]的研究结论相似，同样的结论在林昊等[10]的动力髋螺钉内固定的研究中亦得到证实。相反，如果患者手术时间越长，患者经受的创伤越大，术后感染等并发症的发生率也随之升高。因此，鲁良等[11]认为水泥型半髋关节置换术为目前治疗老年股骨粗隆间骨折的一种标准手段。当然，行内固定手术时，内固定器械选择的不同及医师手术经验的差异导致手术时间也不尽相同。老年人常合并严重内科基础疾病，一般情况差，过多的术中出血量将加重基础疾病及原有创伤，术后恢复慢。本研究结果显示，关节置换组与内固定组相比患者术后早期的功能恢复良好，患者术后炎症反应等并发症显著减少。这与曹志[12]的研究结果一致，即关节置换术可以降低患者术后长期卧床引发的并发症，并可以提高患者的生活质量。

本研究在关节置换术操作时积累的些许经验，现提出如下注意事项：（1）若患者出现粉碎性股骨粗隆间骨折及股骨距骨折，临床医生术中须恢复股骨粗隆及股骨距的解剖学关系。另外合适的假体长度及合适的前倾角是手术成功的关键。刘冰山等[13]认为，采用张力带钢丝固定股骨大粗隆结合骨水泥股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折具有较为满意的临床效果。（2）高龄患者术中应密切注意监测患者的生命体征，在对患者进行扩髓时使用10 mg地塞米松静脉推注，同时可以在骨水泥粘丝期灌注骨水泥，可以适当降低骨水泥的流动性，这样可以达到减少单体渗入的目的。（3）对于Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折，可使用加长股骨假体柄，这样可以防止术后因柄过短造成柄内翻，甚至出现假体远端股骨骨折的可能性。张小冰[14]认为长柄生物型假体关节置换术在老年股骨粗隆间骨折患者中的应用具备可行性。

水泥型人工股骨头置换在治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的患者过程中，无论在手术时间、术中出血量及术后恢复等方面均较骨折内固定术式具有明显优势，但术中应注意预防骨水泥反应，处理股骨粗隆解剖形态及选择合适长度的股骨假体柄。相信随着医学材料发展和关节置换技术的日趋改进和成熟，越来越多的高龄股骨粗隆间骨折的患者将从中受益，能够直接最大程度地减少相关并发症发生[15]，从而显著提高老年患者的生活质量。本文不足之处在于随访时间较短，其远期疗效尚需进一步研究。

参考文献

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