日本和德国长期护理保险制度比较及其借鉴

原新 刘绘如

摘 要：日本和德国是发展长期护理社会保险制度的典型代表。基于静动态比较方法，以制度框架为切入点，对两国制度中的参保范围、管理体制、筹资方式、费用负担、服务内容等11个方面比较分析，并围绕“有限资金提供有效服务”的核心问题，以动态视角重点跟踪和剖析两国制度发展过程中的基金收支和服务质量体系改革，从而为中国长期护理保险制度的顶层设计提出构建“从无到有”、范围“从小到大”、水平“从低到高”、质量“从有到优”的建议原则。

关键词：长期护理保险;制度框架;改革;比较研究

中图分类号：：C913.7    文献标识码：A    文章编号：1004-2458-（2019）03-0064-09

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2019.03.008

长期护理保险制度是社会保障制度领域的创新，具有社会保险的一般性质，遵循“大数法则”，强调风险共担，通过政府、社会和个人多方筹资，有效解决长期护理服务资金缺乏的问题。中共十九大报告中强调要积极应对人口老龄化，加强社会保障体系建设;“十三五”规划中明确指出要“探索建立长期护理保险制度”;2016年人力资源社会保障部在15个城市①展开试点，力争在2020年前形成中国特色的长期护理保险制度框架;2019年政府工作报告明确提出“扩大长期护理保险制度试点”。德国是最早建立长期护理保险制度的国家，日本是亚洲人口大国且与中国文化接近，两国分别于1995年、2000年建立了长期护理保险制度，并持续改革调整、不断完善，政策实施成效明显，模式成熟。在探索建立长期护理保险制度的关键期，借鉴国际经验，总结中国试点实践，对顶层设计中国长期护理保险制度框架尤为重要。

一、日德两国长期护理保险

制度的静态比较  静态视角从日德两国规范性的制度框架体系切入，围绕“人、财、事”三个要素，探究其制度设计的机理。

（一）涉及对象

1. 参保范围。日本长期护理保险制度的参保范围是“针对性”覆盖，以年龄和风险两个标准把参保对象分为两类：第1类参保人为65岁及以上的全体老年人;第2类参保人为40～64岁已加入医疗保险的准老人。2000年参保人数共计6 500万人，约占总人口的34%[1]。德国的基本原则为“广覆盖”，保障对象跟从医疗保险原则，为所有法定医疗保险的投保人[2] ，规定收入在法定医疗保险投保线以下的，必须参加法定长期护理保险;超过一定收入水平的高收入者2014 年的界限是年收入53 550欧元或税前月收入4 463 欧元。可自由选择参加法定或私人长期护理保险。1996年，法定长期护理保险的参保人数占总人口的88%[3]。

两国参保范围的差异源于社会制度背景的不同。日本是问题导向，以解决严重的老龄化问题为切入点，突出老年人福利政策;德国奉行“社会团结”思想，强调权利，若限定参保对象的年龄、性别、收入等标准会被认为存在歧视或不公平[4]。

2. 管理体制。日本长期护理保险制度为行政层级管理，劳动厚生省作为顶层指导，负责制度的框架规划和政策制定;都道府县侧重经济服务，保障护理服务设施和人员的供给;市町村是法定的保险人，是政策的实践者，负责保费的征缴与管理以及护理服务的输送等。德国长期护理保险制度由联邦卫生部负责，依附现有的医療保险制度管理体制，在公共疾病基金和私营健康保险公司等法定医疗保险机构中对应设立一个长期护理保险机构，专项负责长期护理保险费的征缴、给付及护理服务甄选等事宜。

3. 受益对象。参保主体产生护理需求时，两国依据需求者的身体状况，满足至少在卫生、饮食、行动、家务等四个日常生活行为中的两个方面需要持续提供至少6个月帮助的条件，即可享受护理服务给付。日本为了有效控制护理需求人数，还对第2类参保人的受益条件限定了产生护理需求的原因，即由老化特定的15种疾病 （1）肌肉萎缩性侧索硬化症（2）后纵韧带骨化症（3）伴随骨折的骨粗松症（4）夏特勒卡症候群（5）因初期老化的痴呆（6）脊髓小脑变性症（7）脊柱管狭窄症（8）早老症（9）糖尿病性神经障碍、糖尿病性肾炎以及糖尿病性网膜炎（10）脑血管疾病（11）脑神经障碍所引起的瘫痪（12）闭塞性动脉硬化（13）慢性关节炎（14）慢性闭塞性肺疾病（15）伴随两侧膝关或骨关节显著变性的变形关节炎等，后在2006年增加“晚期癌症”一项，变为16种。所导致的身体或精神方面的护理需求，才能享受护理服务给付。

（二）资金组成

1. 筹资方式。日本的筹资是由财政税收与参保人的保险费两部分组成，各占一半。税收由各级财政分担，中央政府承担25%（其中5%用于平衡因地区间老龄化程度不同和经济状况差异所导致的护理资金收支差距），都道府与市町村各承担12.5%。保险费来源于两类参保人。第1类参保人的保险费基于一定基准额乘以相应收入等级比率，由地方政府从其退休金中直接扣缴，占比为22%;第2类参保人的保险费基于工资基数乘以统一保险费率，由雇员和雇主对半负担，随医疗保险一起征缴，占比为28%[5]。

德国的长期护理保险基金来源于保险费。1995年，法定保费按照雇员工资收入的1%征缴，由雇员和雇主对半负担;对于退休人员、个体自营者均由个人全部负担，失业者、救助者等特殊人群则由政府全部负担，多层次的缴费原则保障了高参保覆盖率 [6]。

2. 费用负担。为了保障保险基金支出可控，日德两国对每项护理服务都有给付限额规定，超出限额部分由服务受益者自行负担。日本还规定在限额以下，服务受益者还需负担护理服务费用的10%，即长期护理保险基金只支付90%的护理费用，有助于遏制过度利用护理服务[7]。另外，日本对个人的每月护理费用负担设定阈值，若个人负担部分累计超过上限，超出部分可申请高额护理服务费用减免，以减轻重度护理需求者的负担。

（三）运行要素

1. 法律基础。依法保障长期护理保险的独立性、规范性和安全性是两国共性。德国《护理保险法》于1995年1月1日正式生效，是第一个社会保险国家关于护理保险的法律;相继，日本于2000年通过并实施了《介护保险法》，为长期护理保险制度的实施提供法律保障。

2. 护理等级。护理等级根据所需的护理时间和护理频率划分。制度构建之初，德国护理等级为3个等级，日本更为细化，有6个级别，即需要援助和需要护理1～5级。日本细化的等级可避免轻症重判或重症轻判，便于提供精确护理服务，且需要援助级别体现了日本政府对老人轻度护理需求的关注[8]。

3.护理服务。日本的护理服务有居家服务、机构服务和社区服务三种。居家服务由专门的护理人员上门给有需求的老人提供服务，如居家访问、居家护理服务等;机构服务根据不同的护理内容，分别由老人护理福利机构、老人护理保健机构和老人护理疗养性医疗机构等提供专业化服务;社区服务是由社区的老人日托所、老人活动中心、医疗诊所、保健康复中心、老人院等机构为老人提供非长期性入住形式的护理服务，如定期巡回检查、认知症高龄者专用日间照料服务等。德国仅分为居家服务和机构服务两类。居家护理服务多依赖于家属、亲人和邻居等非正式的护理人员，服务内容包括家庭访问、家庭疗养、日间或夜间护理以及代理服务等;机构护理服务由正式的、专业的护理机构承担，机构服务设有老人公寓、老人之家、老人护理之家和老人综合服务等多种形式。

4. 给付方式。日本护理服务的给付方式单一，采用实物给付原则，即提供相应的护理服务来满足护理需求者。德国机构护理与日本一致，提供专业化服务，而居家护理服务的给付方式分为现金、实物及二者混合三种形式。德国居家护理现金给付是政策给予亲属们的奖励津贴，是其长期护理保险制度的特色，受到民众青睐，是其鼓励居家服务的重要举措。日本在制度正式形成前对现金给付方式也争议过，但最终并未实行，其主要着眼于三方面的考虑：一是对妇女的保护，传统文化中，女性是理所应当的老人家庭护理提供者，家庭护理现金补贴在思想上不被接受;同时，现金补贴会加大女性的护理责任，束缚女性于家中[9];二是现金用途无法保证，无法保障护理需求者的利益，可能存在道德风险;三是现金给付在一定程度上阻碍了护理服务的发展。

5. 给付标准。制度构建之初，两国给付标准表现出的共性：一是根据护理服务不同的内容和级别设定给付限额标准;二是护理等级越高，给付标准额度越大;三是同等级别下，机构护理给付标准大于居家护理标准。差别之处表现在：一是日本给付标准明显高于德国，主要是对前期采取高福利 1989年，日本推行《高齡者保健福祉推进战略》即“黄金计划”。政策的延续;二是德国居家护理现金给付约是居家服务给付额度的一半，而不是像正式服务提供者一样，根据按劳分配进行服务价格的支付（参见表1）。

6. 评审机制。严谨、统一、标准的审核机制是提高护理服务资源有效配置的重要手段，也是保障长期护理保险制度可持续发展的条件之一。两国标准化的评审流程分为申请受理、接受调查、审核判定和结果执行四个阶段，但细节稍有不同的是评估机构和评估方式。日本是由保险人市町村调查员初步调查，且由行政隶属的认定委员会再审核认定;德国则由第三方机构健康保险医事鉴定服务处（简称MDK）初步评估定级，后续再由保险机构二次认定。对日常生活能力的调查方式，日本采用结构式问题来定性评价，德国采用不同分值段打分，进行量化评估[10]。

二、日德两国长期护理

保险制度的动态比较  动态视角追踪日德两国护理改革实践中的举措和重点，剖析其制度持续发展中的“基金收支平衡”与“服务质量保障”两大挑战（参见图1）。

（一）基金体系改革

基金体系改革基于基金的收支平衡。一方面，通过调整筹资提高“收入”;另一方面，调整给付水平和给付结构控制“支出”。

1. 筹资水平的调整。日本保费调整既考虑整体上升趋势，也侧重结构性调整，这缘于其复杂的筹资机制。第一，平衡两类参保人的缴费负担。随着老龄化程度加深，需要护理的老人越来越多，保费的结构性调整侧重提高第一类参保人的缴费负担，其全国月均缴费基准额每3年调整一次，2000-2002年为2 911日元，2015-2017年调整为5 514日元;第二，个人筹资，均衡高收入与低收入人群的缴费比例。2014年把高收入的参保者 “合计所得金额”（总收入减去生活费等必要支出）超过160 万日元或养老金年收入超过280万日元。个人负担比例由10%调整至20%，增加高收入者的负担;对低收入者给予减负照顾，对市町村家庭免税者按照其收入的高低，进行不同程度的调减缴费比例;第三，调整中央政府与地方政府的财政负担。机构服务筹资，中央政府负担比调减5%，责任下移至都道府，将其负担比率从12.5%增加至17.5%[11]。德国改革中，不断升高基准保险费率。1995年制度创建之初为1%，1996-2007年一直保持在1.7%，2008-2013年增加至1.95%，2013-2016年升为2.05%，自2017年起上调到2.55%[12]。

2. 给付水平的调整。由于日本最初设定的支付标准就较高，在改革过程中给付限度基本是微调，变化并不明显。而德国由于2008年改革前保险费率与护理给付水平一直未调整，基于“以收定支，略有结余”的原则，在2008年、2010年、2012年的三次改革中，给付水平调整较为明显。其中，政府积极鼓励居家服务，居家服务的现金和实物服务给付标准逐年提高，而对机构服务的给付限额并未调整。2015年《长期护理法案Ⅱ》修订“护理需求者”标准，从身体、心理和精神三个维度衡量，并进一步细化护理服务定级，由3级调整为5级，才相对应的整体提高福利给付水平（参见表2）。

3. 给付结构的调整。日本以“居家服务为基础，发展社区服务，控制机构服务”的政策导向，2005年改革增设的社区服务护理支出比例是逐年提高，至2013年几乎翻倍，约为护理总支出的11%;居家服务护理支出占比从2002年42%上涨至54%，逐年上升;机构服务占比从2002年58%下降至35%，逐年下降数据根据日本介护制度的各年度报告计算得出。。德国体现向居家服务倾斜的政策意向，居家服务支出占比2009年前低于50%，2013年上涨至53%[13]。

（二）服务体系改革

服务体系改革从数量和质量两个维度开展：一是突出护理给付服务的多样化，日本以居家服务为基础，倡导发展社区服务，而德国优先发展居家服务;二是强调护理服务的质量，服务质量受法律法规、业务规范、监管等外部因素和服务人员专业素质内部因素共同影响。

1. 基础性的居家服务。居家护理服务是护理服务的基石。日德两国制度虽均以居家服务为核心，但德国在政策层面上更倾向家人、亲属和邻居等非正式护理服务人员提供服务，突出“家庭护理优于机构护理”的理念。激励政策主要有三：第一，现金手段。支持现金给付居家护理，对现金用途并无限制，不计入纳税额度，且家庭护理人员还可申请护理津贴;第二，保险福利。其政策规定对每周提供14小时以上居家护理服务的家庭，亲属由长期护理保险基金为其缴纳养老保险;第三，护理假期。2008年改革提出，雇员提供居家护理服务时，可申请停薪假期，之后的2011年《护理时间法》修正案和2014年《亲属护理资助草案》该草案规定所有雇员可以享受10天的短期紧急护理假期，期间工资由长期护理保险机构按照工资额的67%发放，还可以享受高达半年时间的在家护理假期或者在最长两年时间内每周只工作至少15小时的激励政策。对护理假期作了进一步补充与修订。

2. 创新型的社区服务。日德两国护理制度制订之初，给付内容均只有居家服务和机构服务。日本于2005年改革创设新服务体系，利用其传统的社区文化，创建地区紧密型护理服务，即社区服务，让护理需求者在自己熟悉的环境中接受服务，增强其归属感和地区认同感。社区服务是居家服务和机构服务的连接点，是非正式服务和正式服务的集合点。2011年改革中，又将社区服务内容细化，如按高龄重症者的护理需求程度，构建24小时对应访问型护理服务，包括定期巡回和随时对应两种方式。2014年改革提出构建综合型社区护理系统，更注重发挥社区优势，让老人能够享受到医疗、护理、预防、生活一体化的服务。日本融入传统文化创设社区服务，多样化、灵活性的服务内容体系，彰显了其护理服务专业化的特点。

3. 预防体系的构建。2005年改革是日本重视综合预防护理体系的转折点，预防体系是护理服务“进入”和“退出”动态机制的重要环节。首先，修订护理等级，把原来的需要援助级别设为需要援助1级，把需要护理服务1级中程度较轻的部分划为需要援助2级，从而将护理等级增至7个等级;其次，创设护理预防体系中的日常生活支援综合事业，专为轻度护理老人提供日常生活援助服务，可提高老年人的自立意识和生活功能，能有效延缓老人对护理服务的需求。德国虽尚未形成系统的护理预防体系，但在政策改革中也逐渐形成护理服务动态机制意识，如2008年改革中复健服务的激励奖罚政策，规定护理需求者复健后所需护理等级下降，奖励其护理提供者1 536欧元，若护理需求者需要复健服务，而服务提供机构未执行，则会处罚2 072欧元[14]。

4. 服务质量的外部监管。日德两国采取的服务监管手段有三种。一是业务审核，日本规定对护理服务提供者的准入资格每6年更新审核一次;德国对居家和机构服务的核查每年一次。二是评估和公示制度，日本由地方政府和非盈利组织等组成专业机构评级并公示;德国则由联邦政府长期护理委员会对机构护理服务的质量核查评定成绩并公示。三是惩罚措施，拥有行政权的日本护理管理机构惩处手段多样，包括罚款、停业整改和吊销资格等形式;德国立法赋予疾病基金监督管理权，可对违法违规的服务提供者实施制裁。

5. 服务质量的内部提升。日德两国均要求护理人员持证上岗，即护理人员要接受培训，通过全国统一考试，取得职业资格证书后才能从事护理工作。2009年，德国约有65%的护理服务人员接受过专业护理培训[15]，并为居家服务的非正式护理者提供免费的护理课程培训。德国学习日本护理管理师制度，于2008年设置护理信息咨询中心，为护理需求者提供护理需求咨询和制定护理需求计划。两国还持续通过调整薪酬、提供喘息假期、改善工作环境等措施来增加护理人员的有效供给。

三、总结及启示（一） 实践总结

相较于日德两国完善的长期护理保险制度体系，中国刚迈出构建长期护理保险制度的步伐，正处于探索阶段。各试点城市虽已初步建立起了制度框架，但具体实践细节可谓是“千姿百态”，呈现鲜明的“碎片化”特点。以青岛、长春、南通及上海4个试点城市为例，差异性主要体现在以下几点：

一是制度名称的差异。名称的不同折射了各地区对长期护理服务定义理解的差异。青岛命名为长期医疗护理制度，强调医疗护理方面，忽略了日常生活照料服务;长春和南通制度名稱中含有“照护保险制度”，这源自日本介护保险制度的意译，上海统称为长期护理保险制度，与日德两国一致，均将生活照料和医疗护理纳入在护理服务范围。

二是覆盖范围的差异。青岛覆盖范围最广，与德国类似，涵盖全市范围内符合护理定级标准的基本医疗保险的参保人员;上海学习日本制度设计理念，分类别限定，第一类为城镇职工基本医疗保险的参保人，第二类限定在60 岁以上具有城乡居民基本医疗的参保人;而长春、南通覆盖范围更窄，均未将农村居民纳入保障范围内。

三是筹资方式和缴费负担的差异。青岛和长春筹资均从医疗保险基金划拨，不额外增加单位和个人负担;南通仅增加个人缴费负担;上海规定单位和个人均需按照一定比例缴纳护理保险费，形成专项筹资渠道，与日德一致，明确了长期护理保险的独立性。

四是服务给付范围和支出负担的差异。4个试点城市均秉承了日本的居家、社区和机构三个层次的服务体系，但由于各自政策出发点不同，服务给付的范围是有差异的。基于社会保险中“费用共担”的思想，也均强调了个人负担责任，而对保险基金报销比例的设定，青岛是服务“一刀切”的模式，南通和上海从服务结构考虑，设定为居家社区服务高于机构服务，长春则从参保对象加以区别，规定所属城镇职工基本医疗保险的参保人员高于城镇居民医疗保险。（二） 启示

基于日德两国长期护理保险制度的比较分析，立足于中国的试点探索，制度建设并非一蹴而就。对中国长期护理保险制度顶层设计的构想需要遵循构建“从无到有”，范围“从小到大”，水平“从低到高”，质量“从有到优”的渐进原则。

第一，立法先行。立法是制度实施的先决条件。日德两国独立的护理保险法均在制度制订之初颁布实施，是制度有效运行的重要保障。全面依法治国是现阶段中国深化改革的重要内容，基于中国法律实施基础，虽不能像日德两国一样设立专门的长期护理保险法，但需强调长期护理保险的独立性，与养老保险、医疗保险等并列，对社会保险法进行补充，增加关于长期护理保险的专章或条款，明确相关指导思想和准则，从而确立长期护理保险制度的基本框架，做到有法可依，依法推行。

第二，明确范围。一方面，要明确参保范围，日德两国参保范围“一大一小”，虽然老年人是长期护理保险的重点对象，但结合中国社会的价值观，应学习德国，参保范围要覆盖所有公民。然而，目前中国“人口大国”“快速老龄化”“城乡二元化”及“保障多层次化”的国情不容忽视，借鉴养老保险和医疗保险 “三步走”中国养老保险：1984年城镇职工养老保险，2009年新型农村养老保险，2011年城镇居民养老保险;中国的医疗保险：1988年城镇职工基本养老保险，2003年新型农村合作医疗保险，2007年城镇居民基本医疗保险，2016年将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险。的经验，范围可从小到大，以点及面，在制度实施初期可先在全国范围内以城镇职工为对象构建长期护理保险制度，针对难点人群和重点人群，提供急需的护理项目，循序渐进，再逐步建立起统一的、全覆盖的、多层次的长期护理保险体系。另一方面，要明确受益对象，日德均有全国统一的失能评估等级标准、认定审核机制，以及成熟的评定量表和审核评定流程。评定标准从身体、精神和心理等多维度评估，将日益增加的认知症特殊群体直接纳入受益范围。

第三，合理安排资金。在资金筹集方面，可效仿德国，按照基准缴费比率统一缴纳，征缴和支付管理体系依附现有医疗保险管理机制。现阶段，在中国经济新常态、为企业减负以及社会保险改革的背景下，可对失业、医疗、养老等社会保险费率下调的部分调整为长期护理保险费率，先行保障制度的试运行。后续基于制度实践的基础，采用“政府、雇主、雇员”三方的资金筹集方式，建立长期护理保险基金。为保障基金持续稳定，还可学习日本设置每3年缴费调整的动态机制和专项保障基金为了能够及时缓解护理费用的资金短缺问题，日本2014年通过税收政策调整设定保障基金。。在个人负担方面，国家试点政策的指导意见为保险基金负担护理费用的70%，个人需自付30%。基于日本、德国以居家服务为核心的发展政策，需区分服务层次的报销比例，减少居家或社区护理费用的自付比例。在给付标准上，一方面要汲取日本制度之初设定的高标准给后续带来财政压力和水平无弹性调整的经验，另一方面也要谨防德国给付水平由于资金筹集的无弹性调整导致的滞后性调整，应遵循福利水平“从低到高、适时调整、尽力而为，量力而行”的原则。

第四，提升护理服务。构建长期护理服务体系，应包括预防体系和护理体系。构建护理预防体系，关注轻度需求者，细化护理级别，精准定位护理需求，是日本长期护理保险制度发展的重要节点，从被动需求管理转型至主动型需求管理，延长生命周期的中年阶段和健康周期。中国实践初期，需将护理预防与护理体系建设齐同并进。护理体系分为居家、社区和机构三个层次，居家服务可学习德国的激励政策，鼓励家属、亲人和邻居等非正式的护理者照顾;社区服务可学习日本，提供综合一体化模式;机构服务需深入市场化，提升服务质量。同时，增加长期护理服务人员供给，充足的、高素质的护理从业人员是提供高质量护理服务的有效保障。护理人员的有效供给一直以来也是日德两国长期护理制度发展中的挑战。建议可从专业设计、资格认证、系统培训及权益保障等系统性规划提升专业的医疗护理服务人员;要学习德国，强化护理需求者亲属、邻居、志愿者等人员的护理培训及护理知识的普及与宣传，增加与提升非正式的护理服务人员数量及质量，从而通过系列灵活的政策体系，逐步提升护理服务质量，努力实现护理服务的标准化、专业化、职业化和规范化。

[参 考 文 献]

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[责任编辑 孙 丽]

Abstract： As the typical representatives， Japan and Germany have established long-term care insurance system. Based on the comprehensive comparative analysis， this paper compares eleven aspects of the system in the two countries， such as the scope of insurance， management system， funding and cost and provision of services. Meanwhile， from the dimension of dynamic state， this paper tracks and analyzes the system reform and development process in the two aspects： income and payout， service quantity and quality. Finally， this paper recommends one main principle for the establishment of longterm care in China in the future： from zero to one in construction， from small to large in scope， from low to high in level， from good to better in quality.

Key words：longterm care insurance; framework of the system; reform; comparative study