针刀治疗痛风性关节炎疗效的系统评价和Meta分析※

● 刘福水 陈 辉 游建宇 方 婷 陈 梅 谢金梅 廖安庭 唐娜娜

痛风性关节炎(gouty arthritis，GA)是一种因尿酸盐结晶体沉积在关节或软组织内导致的以关节红肿热痛为主要临床表现的代谢性疾病[1]。临床表现包括血尿酸升高和关节的炎症反应等症状[2]。急性关节炎会产生严重的疼痛感，给患者带来了巨大痛苦，而反复发作的关节炎可使关节畸形，最终可能导致残疾[3]。经流行病学研究统计表明，痛风的发病率逐年增高，全球的痛风患病率约为0.08%[4]，而我国居民的患病率为1%～3%，且呈现出年轻化的趋势[5]。目前，GA的临床治疗尚没有取得理想的疗效。虽然抗痛风西药可以短期内控制症状，但长期疗效差，且停药后易复发，而GA又被称为“可治愈性关节炎”[6]，中医外治法中的针刀疗法在治疗GA上取得了良好的疗效，可有效降低西药的不良反应且自身无毒副作用[7]。随着近年来中医微创疗法的飞速发展，在中医基础理论指导下，针刀疗法将现代科学技术和西医学产生的新成果有机结合，形成一种针与刀结合的闭合性微创手术疗法[8]。临床上采用针刀治疗GA的临床报道呈现上升趋势，临床疗效多为满意，是临床上治疗痛风性关节炎的一种常规中医疗法，但尚缺乏针刀治疗GA疗效的系统评价，故本研究采用循证医学方法评价针刀治疗GA的临床疗效，以期为临床治疗方法提供科学依据。

1 资料和方法

1.1检索策略通过在中国知网数据库(CNKI)、万方数据库(WANFANG DATA)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Cochrane library中系统检索有关针刀治疗GA的临床随机对照试验。中文检索词为针刀、小针刀、关节炎、痛风、高尿酸血症、痹证等；英文检索词为“acupotomy”“small needle knife”“arthritis”“gout”“hyperuricemia”“arthralgia syndrome”等；检索时间为各数据库建库至2018年11月1日。检索中英文文献都采用主题词和自由词进行相应的逻辑搭配后检索全文，以尽可能检索出更全面完整的文献数据。

1.2文献纳入标准①研究类型：纳入的文献均为针刀治疗GA相关的RCT试验，不论其研究中是否用了盲法，文种限中、英文；②研究对象：有明确公认的诊断标准和治疗评价标准，且均确诊为痛风性关节炎，患者的性别、年龄、病程长短、病例来源不限；③干预措施：试验组以针刀疗法为主，可辅以中药、西药、放血、拔罐等治疗，对照组采用针刀疗法外的其它疗法；④主要结局指标为总有效率、治愈率，次要结局指标为尿酸值、VAS评分和不良反应等。

1.3文献排除标准①文献中未提及“随机”字样或未对照分组的非临床随机对照试验；②重复发表的文献；③动物实验；④理论及综述性文献；⑤个案报道、专家经验总结或护理体会；⑥非相关文献。

1.4数据提取及质量评价首先浏览检索出的文献标题、摘要，初步排除不相关文献，针对可能符合纳入标准的RCT，下载全文阅读，按照拟定的纳入标准确定文献是否纳入，提取相关数据并填入Excel。两名评价员对纳入文献行质量评价时，选用Cochrane系统评价手册5.1.0版RCT偏倚风险评估工具独立进行，并评估其偏倚风险，内容包括：①随机序列的产生方法；②分配隐藏；③对研究对象和治疗方案实施者是否实施盲法；④对评价者是否实施盲法；⑤结果数据完整性；⑥选择性报告结果；⑦其它偏倚。针对符合纳入标准文献的每一项研究结果，依据上述7项，客观判断每项是高风险或低风险或不清楚(文献中未提到相关信息或偏倚情况不确定)并说明原因。以上质量评价和数据提取过程若有分歧，则两人讨论解决或咨询第三名评审人员协商处理。

1.5统计学分析选用RevMan5.3软件进行统计分析。计数资料中的总有效率和治愈率是二分类变量，采用比值比(odds ratio，OR)以及95%可信区间(Confidence Interval，CI)进行分析，计量资料中的尿酸值和VAS评分为连续性变量，采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)以及95%可信区间(Confidence Interval，CI)表示。所有纳入文献行异质性检验，用I2检验异质性程度，以P<0.1为检验标准，如P>0.1且I2<50%时，认为异质性比较小故采取固定效应模型，反之表示异质性较大，采取随机效应模型。行倒漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果按照上述检索方法初得185篇文献，全部文献题目导入Endnote X7并去重后，得109篇。按照上述制定的排除标准，浏览文题、摘要及全文，筛选符合纳入标准的文献，最终14篇文献被纳入，合计922例GA患者。纳入的文献均采用了国内外公认的诊断标准及疗效标准，均采用了信效度较高的工具评定结局指标，均描述基线具有一致性。纳入文献流程如图1所示，纳入研究文献基本特征如表1所示。

图1 文献检索结果流程

纳入文献样本量T/C干预措施针刀组对照组疗程(天)T/C结局指标脱落退出张春艳2008[9]30/30激光针刀+中药口服中药口服30/30总有效率、VAS无何明奎2010[10]74/22针刀+中药内服中药外敷7/7总有效率无王德军2012[11]30/30针刀痛风婷28/28总有效率、治愈率、VAS、BUA无张大鹏2012[12]30/30针刀+拔罐洛索洛芬钠7/7总有效率无刘吉琴2014[13]36/28针刀+美洛昔康+秋水仙碱美洛昔康+秋水仙碱20/20BUA无张玉梅2014[14]20/20针刀+局部放血秋水仙碱21/21总有效率、治愈率、VAS无李学勇2014[15]36/36针刀镜+美洛昔康+碳酸氢钠+秋水仙碱美洛昔康+碳酸氢钠+秋水仙碱14/14总有效率、治愈率、BUA无陈晓英2015[16]45/45针刀秋水仙碱+洛索洛芬钠10/10总有效率、BUA无姜 昆2016[17]39/39针刀+祛湿化瘀解毒定痛汤秋水仙碱+塞来昔布14/14总有效率、VAS、BUA无潘羽生2016[18]30/30针刀镜+塞来昔布+碳酸氢钠+别嘌呤醇塞来昔布+碳酸氢钠+别嘌呤醇7/7总有效率、治愈率、VAS、BUA无徐 强2016[19]21/21针刀镜+依托考昔依托考昔14/14VAS、BUA无何东初2017[20]32/30针刀镜+塞来昔布+碳酸氢钠+秋水仙碱+别嘌呤醇塞来昔布+碳酸氢钠+秋水仙碱+别嘌呤醇14/14总有效率、治愈率、VAS、BUA无袁 建2017[21]30/30针刀+滋阴软坚通络方秋水仙碱+依托考昔14/14总有效率、治愈率、BUA无洪 强2018[22]39/39针刀+祛湿化瘀解毒定痛汤秋水仙碱+塞来昔布14/14总有效率、VAS、BUA无

注：T：实验组；C：对照组；VAS：视觉模拟评分；BUA：血尿酸

2.2纳入研究的方法学质量评价①随机：1项试验[18]采取抛硬币法随机分组，2项试验[13，15]采取就诊次序随机分组，2项试验[12，19]采取随机数字表分组，余项仅提到随机字样，并未交代方法；②隐蔽分组：1项试验[12]采取了密闭信封进行隐蔽分组；③盲法：全部纳入文献均未提到；④随访、脱落：2项试验[18，19]报道了随访病例数并记录了复发率；⑤选择性报告：所有纳入文献均报道了预设结局指标。被纳入的文献方法学质量评价如表2、图2、图3所示。

表2 针刀组与对照组治疗GA纳入研究的方法学质量评价

图2 偏倚风险分析

图3 偏倚风险总结

2.3Meta分析

2.3.1 针刀组和对照组治疗痛风性关节炎总有效率的Meta分析 针刀组与对照组总有效率相比，异质性检验为P=0.89，I2=0%，使用固定效应模型，Meta分析显示为OR=4.40，95%CI(2.60，7.42)，Z=5.54，P<0.00001，表明针刀组总有效率高于对照组。见图4。

图4 针刀组与对照组治疗痛风性关节炎总有效率的Meta分析

2.3.2 针刀组和对照组治疗痛风性关节炎治愈率的Meta分析 针刀组与对照组治愈率相比，异质性检验为P=0.04，I2=57%，使用随机效应模型，Meta分析显示为OR=5.55，95%CI(2.33，13.22)，Z=3.87，P=0.0001，表明针刀组治愈率高于对照组。见图5。

图5 针刀组与对照组治疗痛风性关节炎治愈率的Meta分析

2.3.3 针刀组和对照组治疗痛风性关节炎VAS评分的Meta分析 针刀组与对照组视觉模拟评分比较，异质性检验结果为P<0.00001，I2=92%，使用随机效应模型，Meta分析结果为MD=-1.15，95%CI(-1.54，-0.76)，Z=5.85，P<0.00001，提示针刀组治疗后VAS评分低于对照组。见图6。

图6 针刀组和对照组治疗痛风性关节炎VAS评分的Meta分析

2.3.4 针刀组和对照组治疗痛风性关节炎血尿酸的Meta分析 针刀组与对照组血尿酸比较，异质性检验结果为P<0.00001，I2=97%，使用随机效应模型，Meta分析结果为MD=-70.41，95%CI(-97.05，-43.76)，Z=5.18，P<0.00001，提示针刀组治疗后血尿酸低于对照组。见图7。

图7 针刀组和对照组治疗痛风性关节炎尿酸值的Meta分析

2.4发表偏倚在总有效率的基础上，利用RevMan5.3软件对发表偏倚情况采取倒漏斗图分析，结果表明：图形左右呈不对称偏态分布，提示发表偏倚。见图8。

图 8 基于总有效率发表偏倚的漏斗图

2.5安全性评价纳入的文献中有2项研究[12，21]提及不良反应发生情况，针刀组有1例晕针患者，经静躺休息后恢复，继续予针刀治疗，未见不良反应；对照组有12例患者发生不良反应，其中有10例患者仅描述出现不良反应，未提及具体发生情况，有2例患者在服药后出现胃肠道反应，暂停其它治疗1天后好转。1项研究[19]报道无不良反应发生。

3 讨论

痛风性关节炎属于中医“痹病”范畴，中医认为其病机为脾肾亏虚为本，湿热、痰瘀痹阻为标，属本虚标实之证，乃湿热浊瘀侵袭于机体导致经络痹阻而发为痛痹[23]。现代临床研究表明，痛风性关节炎发病机制复杂，主要是因为产生的尿酸过多，而过多的尿酸经体循环后沉积在关节腔、软组织及肾脏等形成尿酸盐结晶无法排出体内，从而引发急性痛风性关节炎[24]。目前痛风性关节炎治疗方法有药物内服、中药外敷、刺络放血、针灸、针刀等[25，26]。西医的药物治疗通常需要联合使用抗炎和降低尿酸盐的药物，包括秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素(抗炎)，以及丙磺舒和别嘌呤醇(降低尿酸盐)[27]，但有研究表明，痛风性关节炎的西药治疗效果往往不太理想，与药物有关的副作用限制了它们的长期使用[28]。相关研究表明，痛风性关节炎采用针灸及刺络放血疗法治疗与单独使用西药治疗相比具有更好的临床疗效[29，30]。但是，针灸、刺络放血以及中药外敷都存在不足之处，如放血疗法如何控制血量的多少，针刺疗法存在的感染风险，中药外敷的皮肤过敏反应[31]。针刀是有效结合了针灸针和手术刀双重作用的一种新型疗法，不仅能够发挥针灸针刺的作用，还能起到切割体内的病变组织、分解粘连等手术刀的作用[32]。痛风性关节炎的炎症反应主要是尿酸盐结晶激活机体产生IL-1、IL-6、TNF-α、IL-1β等炎症因子[33]，而有关实验证实，针刀松解法可有效降低上述炎症因子水平[34]。针刀可改善痛风性关节炎患者关节内的组织代谢，在前期有效改善临床症状，针刀还可通过松解肿胀关节囊，挤出部分组织液，疏通受损关节部位的循环沉积，改善血液循环，促进炎症的消退和吸收，也可有效防止和解除尿酸沉积在关节腔[35]，提高针刀治疗痛风性关节炎的长期疗效。大量的临床报道证实，针刀治疗痛风性关节炎疗效显著，安全性较高，复发率低，病人易接受，在临床具有推广价值[17，19，21，22]。

本研究主要是对针刀治疗痛风性关节炎的有效性和安全性进行系统评价，结果表明，在总有效率、治愈率、血尿酸、VAS评分上，针刀组均优于对照组，因此，建议治疗痛风性关节炎时可优先考虑采用针刀疗法。有文献表明针刀在临床上应用广泛，其优势病种和适应症在不断扩大更新，在临床上均取得了较好的疗效[36]。但是，本研究纳入的14篇文献质量普遍不高，样本量较少，建议临床应开展更严格设计的大样本、多中心、高质量的RCT试验进行进一步验证，为针刀治疗痛风性关节炎提供客观、可靠的循证医学证据。