AMH水平与不同证型多囊卵巢综合征各临床指标的差异及相关性分析

潘紫萌 侯丽辉 李 妍 王 颖 寇丽辉 张美微 张红阳 朱晨颖

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科中常见的生殖内分泌疾病，发生率达到6%～20%[1]。此疾病以外在体征和月经周期的改变、生殖障碍、内分泌的异常及代谢综合征为主要临床特征。中医古籍中并没有多囊卵巢综合征此病名，但是根据其临床表现可把其归属于“闭经、月经后期、不孕、崩漏”等范畴。目前该疾病的发病机制具有不明确性、临床表现异质性、近远期并发症多样性，所以一直是妇产科领域的难点和热点[2]。随着现代中医理论的发展，先辨病、后辨证、辨证论治、病症结合及以病统证等理论在治疗PCOS时取得了良好的临床疗效。对PCOS患者进行证型及证候要素分布规律时临床研究发现，痰湿型不仅所占比例大而且具有更为显著地临床特征[3]。近年来研究者较为关注抗苗勒管激素(anti-Müllerian,AMH)在女性生殖系统中作用，尤其在PCOS中的研究，两者具有很强关联性[4]。甚至有研究者认为AMH很有可能成为一项潜在的PCOS辅助诊断的新标准[5]。然而目前尚缺乏有关于AMH与不同证型PCOS患者之间的差异及相关性研究。本研究以痰湿证型为标准对PCOS患者进行分组，研究AMH与痰湿型及非痰湿型PCOS患者临床指标间的差异及相关性，旨在为PCOS临床中的诊治提供参考。

资料与方法

1.临床资料:(1)诊断标准:PCOS诊断标准参照2003年鹿特丹联合修订的诊断标准[6]： ①稀发排卵和(或)无排卵；②临床高雄激素血症和(或)生化高雄激素表现；③超声检查卵巢多囊样改变：超声显象一侧或双侧卵巢体积>10ml, 和(或)直径2～9mm的卵泡≥12个。具备以上3项中的2项即可诊断为PCOS，但需除外其他雄激素过多相关的疾病。(2)排除标准:近3个月内应用激素类药物或近1个月内服用可能会影响检测结果的中药、西药或中成药的患者；患有严重心脏、肝脏、肺、肾脏等脏器疾病、精神系统疾病或认知障碍者及糖尿病；患有甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、高泌乳素血症、垂体性闭经等疾病者；拒绝合作或无法有效判定证型者。(3)分组标准：证型诊断参照国家中医药管理局《24个专业105个病种中医临床路径 (试行) 》《中医妇科学》中关于《多囊卵巢综合征中医诊疗方案脾虚痰湿证证候诊断》拟定痰湿证型中医辨证标准如下。主证:①形体肥胖；②经行后期；③闭经；④不孕。兼证:①身体倦怠, 沉困、嗜睡、乏力；②月经量少, 或经色淡黯；③胸腹痞满；④带下量多；⑤舌淡胖或有齿痕, 苔白或白腻；⑥脉滑或沉涩、沉缓、沉浮。主证具备1项, 兼证具备3项或以上, 即可诊断为痰湿证型[7,8]。 非痰湿证无明确的诊断标准,采用整合PCOS常见证型肝郁、肾虚、血瘀、气滞等临床证候,排除痰湿证暂定为非痰湿型的诊断标准。(4)一般资料:2017年11月～2018年8月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊、资料完整、年龄13～30岁的PCOS患者205例,根据辨证标准分为痰湿型PCOS组134例、非痰湿型PCOS组71例。

2.观察项目：(1)临床特征:年龄(age)、月经初潮年龄(menarche age)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、身高(height)、体重(body weight)、体重指数(body mass index, BMI)、腰围(waist circumference, WC)、臀围(hip circumference, HC)、腰臀比(waist hip ratio, WHR)。(2)生化特征:①生殖激素指标：血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone levels,AMH)。患者于自然月经周期或孕激素撤退出血的3～5天测血清黄体生成素 (luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素 (follicle stimulating hormone, FSH)、睾酮(testosterone,T)、硫酸脱氢表雄酮 (dehydroepiandrosterone sulfate, DHEAS) 、雄烯二酮(androstenedione,AND)、性激素结合球蛋白 (sex hormone binding globulin, SHBG) 及计算LH/FSH比值；②糖脂代谢指标:监测空腹血糖 (fasting plasma glucose, FPG)、空腹胰岛素 (fasting insulin, FINS)、总胆固醇 (cholesterol total, TC)、甘油三酯 (triglyceride, TG)、高密度脂蛋白 (high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白 (low density lipoprotein, LDL), 载脂蛋白A (apolipoprotein A, Apo A)、载脂蛋白B (apolipoprotein B, Apo B), 计算胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR)、ApoB/ApoA;③甲状腺功能指标：血清游离三碘甲状腺原氨酸(serum free triiodothyronine,FT3)、血清游离甲状腺素(serum free thyroxine,FT4)、促甲状腺激素释放激素(thyroid stimulating hormone releasing hormone,TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TGAb)。以上化验指标由黑龙江中医药大学附属第一医院检验科测定，AMH采用ELISA法，其参考范围0～30岁为2.50～6.30ng/ml；31～35岁为1.88～6.08ng/ml；36～40岁为1.71～5.30ng/ml；性激素6项和雄激素3项测定采用化学发光微粒子免疫检测法；糖脂和甲状腺代谢指标主要采用直接测定法，免疫比浊法，双缩脲法和抗体阻碍法等。

结 果

1.痰湿型及非痰湿型PCOS患者一般临床特征及生化指标比较:痰湿型组患者的AMH值、WHR、TGAB值均高于非痰湿型组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中收缩压、舒张压、体重、BMI、腰围、臀围、FPG、FINS、IR、TG、APOA、APOB、FT3、FT4值均显著高于非痰湿型组，差异有统计学意义(P<0.01)；非痰湿型组患者的初潮年龄、FSH、LH/FSH、AND、TSH值均高于痰湿型组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中SHBG、TC、LDL、脂蛋白(a)值均显著高于痰湿组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组的身高、LH、PRL、E2、P、T、DHEAS、HDL、TPOAB方面的数值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.痰湿型及非痰湿型PCOS患者与临床及生化指标的相关性分析:痰湿型PCOS患者AMH水平与初潮年龄、BMI、LH、LH/FSH、T、AND、FPG、FINS、LDL、IR呈正相关(P<0.05)；与年龄、收缩压、舒张压、身高、体重、腰围、臀围、WHR、FSH、PRL、E2、P、DHEAS、SHBG、TG、TC、HDL、APOA、APOB、脂蛋白(a)、FT3、FT4、TSH、TPOAB、TGAB无相关性(P>0.05)。非痰湿型PCOS患者AMH水平与LH、 LH/FSH、T、AND、SHBG、IR、FT3呈正相关(P<0.05)；与FSH呈负相关(P<0.05)；与年龄、初潮年龄、收缩压、舒张压、身高、体重、BMI、腰围、臀围、WHR、PRL、E2、P、DHEAS、FPG、TG、TC、HDL、LDL、APOA、APOB、脂蛋白(a)、FT4、TSH、TPOAB、TGAB无相关性(P>0.05)。

讨 论

1.AMH水平在痰湿型及非痰湿型PCOS患者中的差异性:PCOS患者的卵巢呈特异性多囊样(PCO)改变，并且较多的为2～9mm的小卵泡，而AMH对卵泡发育的启动和选择性生长发挥了重要作用，其水平高低与窦卵泡和小窦卵泡的数目呈正相关，因此较超声而言，AMH对于判断PCO具有更高的准确性。研究发现PCOS的患者体内AMH水平显著升高，常大于正常水平的2～3倍以上[9]。更有研究显示AMH不仅单纯体现于小窦状卵泡数，更可能反映包括排卵障碍、代谢紊乱及遗传特征在内的诸多因素的交叉影响[10]。本研究在进行AMH水平与痰湿型及非痰湿型PCOS患者临床特征差异性分析时发现，两组患者的AMH值均高于正常值(0～30岁正常参考值为2.50～6.30ng/ml)，这与目前很多AMH关于PCOS的研究结果相一致[11]。并且痰湿型较非痰湿型具有更高的AMH水平，这说明痰湿型PCOS患者的卵泡更多的停滞于窦前及小窦卵泡状态，这与祁冰等[12]提出的PCOS的病理因素为“痰瘀胞宫”有很强的关联性。痰湿之邪重浊黏腻， 研究者认为痰湿证型的患者大多形体肥胖，痰涎壅盛，膏脂充满，痰浊瘀滞闭塞胞宫，血海之波不流，并且阻滞气血运行，日久成为血瘀，从而卵泡的发育处于停滞状态，痰挟瘀血，发为窠囊，所以较非痰湿PCOS患者而言，痰湿证型者可能会具有更多的小窦卵泡数及相对更高的AMH水平。

表1 两组间一般临床特征及生化指标间比较

2.痰湿型及非痰湿型PCOS临床指标间差异性：本研究中，痰湿证型的发生率较非痰湿证型高，这与部分研究结论相一致[13]。对两组有统计学意义的临床指标进行分析时发现，痰湿型组的初潮年龄较非痰湿型组大，这可能是由于痰湿之邪壅滞闭阻于胞宫，导致卵泡发育迟缓，天癸充盈缺损，月经来潮较晚。一般临床特征中发现痰湿证型具有更高的BMI和WHR值，更多的存在腹型肥胖和超重现象。明《万氏妇人科》指出，“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开”。《傅青主女科》指出，肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。脾为生痰之源，脾失健运，后天水谷精微失于运化则聚湿生痰，泛溢肌肤，则形体肥满，聚于中焦“内脏脂肪”，则发于腹型肥胖。肥胖为痰湿的辨证指标之一，痰湿型的患者往往伴随较高的BMI和WHR值，而且痰湿型的患者又具有相对偏高的AMH值，这为BMI和WHR与AMH之间的联系提供了某些依据[14]。在性激素特征方面，本研究发现痰湿证型患者与非痰湿型比较具有较低的FSH、LH/FSH、AND、SHBG值，但是并没有发现两组的DHEAS水平存在差异。

中医学认为，脾五行属土，属于后天之本，为气血生化之源；肾五行属水，属于先天之本，主人体的生长发育和生殖。两者常相互滋生、相互促进，痰湿型PCOS患者大多脾肾阳虚，阳气不足，肾阳虚，命门火衰，不能温运脾土，机体失于激发和温煦，导致生长发育及代谢缓慢，故具有较低的性激素水平[15]。在糖脂代谢方面两者显现出较为明显的差异性，痰湿型PCOS患者存在较为严重的IR，较高的FPG、FINS、TG、TC等值，存在较为明显的代谢综合征，这与部分研究者的临床研究相一致，但是其中非痰湿证型组LDL值有所偏差，可能是由于本次样本量的原因造成的[16]。傅惠佳等[17]指出痰湿型PCOS患者体内的代谢情况与IR程度有密切联系，血脂代谢紊乱物质基础为痰和湿。而痰湿内阻，气机紊乱，影响脏腑功能失调，胰岛功能的下降，导致胰岛素代偿性的增多，从而更容易发生IR。在甲状腺代谢方面，痰湿型PCOS患者FT3、FT4、TGAB值较非痰湿型高，说明这类证型的患者存在较多的甲状腺方面代谢障碍。

表2 痰湿型PCOS 患者AMH水平与临床各指标间相关性分析

叶天士指出，“女子以肝为先天”，女性的生殖内分泌功能与肝主藏血主疏泄的生理特点密不可分，而且肝主疏泄，喜条达而勿抑郁，又助脾胃运化水谷，尤其对脂质的运化，作用更为显著。严用和在《济生方》中指出：“人生气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”。故可见痰湿型PCOS的痰湿之间与肝郁之间存在较为密切的联系，两者可相互影响，痰湿可以阻滞气机运行，导致肝郁；肝郁可以影响水液痰湿的代谢，加重痰湿的程度。

3.痰湿型及非痰湿型PCOS各组的AMH与其临床指标间相关性：两种证型的PCOS患者的AMH均与LH、LH/FSH、T、AND、IR存在相关性，并发现此多集中于性激素和IR方面，这与多数研究报道较为一致[18，19]。雄激素的升高是诊断PCOS的一个关键性指标，并且有相关研究发现实用使用睾酮干预可以降低AMH的表达，并且AMH水平与雄激素之间存在相关性[20]。LH值升高是PCOS临床又一特征性指标，有研究发现在各种表型的PCOS患者中LH与AMH均存在显著相关性，并且这种相关性在非PCOS中不存在，研究者发现AMH可能是通过刺激控制促性腺激素释放激素神经元的作用，从而加强LH的脉冲式分泌[21]。

本研究发现两组患者的AMH均与IR之间呈正相关，但目前此处存在不同争议，有研究发现非IR患者具有更高的AMH水平。现阶段较多的研究是关于年龄与AMH值之间相关性的研究，在不同的年龄阶段，AMH有不同的变化水平，但是本研究为了消除这方面的影响，只纳入了30岁内的PCOS患者，所以在年龄方面可能较为局限，并未显现出明显的相关性。就初潮年龄而言，只在痰湿组显现出相关性，其具体机制还有待于进一步研究。就非痰湿型组FSH与AMH呈负相关而言，有研究认为是AMH可以降低FSH对卵泡细胞膜刺激的敏感度并抵消FSH促进卵泡生长发育的作用，从而影响其正常的生理功能。并且两者间还具有相互抑制的作用，FSH也可以抑制AMH活性及分泌[22]。但是就FSH、FPG、SHBG在两组间与AMH不同关联性结果而言，可能是非痰湿型患者表现为性激素的改变更为突出，而痰湿型患者更多的表现为代谢方面的差异性。

综上所述，痰湿型及非痰湿型的PCOS患者间无论在AMH水平还是在临床特征和生化指标间均存在较为显著的差异性，且AMH水平与不同证型PCOS患者临床指标间存在部分相同相关性及不同相关性。目前研究者有关于AMH与PCOS之间的关系尚存在较多异议，而且本研究纳入的样本量较小，患者来源也较为局限，仍然有许多不足之处。希望通过本研究分析痰湿型及非痰湿型PCOS患者的临床特征差异性以及AMH及其相关性，从而提供临床诊疗思路及指导意义。