Shaker训练和CTAR训练在鼻咽癌放疗后吞咽障碍中的应用对比

黄海珍　凌小锋　徐天祥　覃东红　吕少君

【摘要】 目的：探讨Shaker训练和CTAR训练在鼻咽癌放疗后吞咽障碍中的应用对比。方法：选取2017年1月-2018年6月到本院就诊的46例鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者，按照治疗方法不同将患者分为对照组（15例）、Shaker组（15例）和CTAR组（16例）。对照组采用常规吞咽训练，Shaker组在对照组基础上采用Shaker训练，CTAR组在对照组基础上采用CTAR训练。观察三组患者VFSS评级、FOIS评分、SWAL-QOL评分、临床疗效以及不良反应发生情况。结果：治疗后2周，三组患者VFSS评级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后4、6周，Shaker组和CTAR组患者VFSS评级均显著高于对照组（P<0.05），但Shaker組和CTAR组患者VFSS评级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗6周后，三组患者FOIS和SWAL-QOL评分均增高，且Shaker组和CTAR组患者FOIS和SWAL-QOL评分均显著高于对照组（P<0.05），但Shaker组和CTAR组患者FOIS和SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。Shaker组和CTAR组患者临床治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05），但Shaker组和CTAR组患者临床治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组不良反应发生率显著高于Shaker组和CTAR组（P<0.05），但Shaker组和CTAR组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Shaker训练和CTAR训练在改善鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍以及临床疗效上效果相似，且均能降低不良反应发生率，提高患者生存质量，在临床治疗中可根据患者实际情况选择合适的治疗方法。

【关键词】 Shaker训练; CTAR训练; 鼻咽癌放疗; 吞咽障碍

【Abstract】 Objective：To explore the application of Shaker training and CTAR training in the treatment of dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Method：46 patients with nasopharyngeal carcinoma received dysphagia after radiotherapy from January 2017 to June 2018 were selected，patients were divided into control group（15 cases），Shaker group（15 cases）and CTAR group（16 cases）according to different treatment methods.The control group received routine swallowing training，Shaker group received Shaker training on the basis of the control group，and CTAR group received CTAR training on the basis of the control group.VFSS rating，FOIS score，SWAL-QOL score，clinical efficacy and adverse reactions were observed among the three groups.Result：2 weeks after treatment，VFSS ratings of the three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）;4 and 6 weeks after treatment，the VFSS ratings in the Shaker group and CTAR group were significantly higher than those in the control group（P<0.05），but the VFSS ratings in the Shaker group and CTAR group were not statistically significant（P>0.05）.6 weeks after treatment，FOIS and SWAL-QOL scores of the three groups increased，and the FOIS and SWAL-QOL scores of the Shaker group and the CTAR group were significantly higher than those of the control group（P<0.05），but the differences between the FOIS and SWAL-QOL scores of the Shaker group and the CTAR group were not statistically significant（P>0.05）.The total clinical response rate of Shaker group and CTAR group were significantly higher than those of the control group（P<0.05），but the comparison of the total clinical response rate of Shaker group and CTAR group showed no statistical significance（P>0.05）.The incidence of adverse reactions in the control group was significantly higher than those in the Shaker group and CTAR group（P<0.05），but there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between Shaker group and CTAR group（P>0.05）.Conclusion：Shaker training and CTAR training have similar effects in improving dysphagia and clinical efficacy of patients with nasopharyngeal cancer after radiotherapy，and both can reduce the incidence of adverse reactions and improve the quality of life of patients，in clinical treatment，appropriate treatment methods can be selected according to the actual situation of patients.

【Key words】 Shaker training; CTAR training; Nasopharyngeal carcinoma radiotherapy; Dysphagia

First-authors address：Guangdong Nongken Central Hospital，Zhanjiang 524002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.002

鼻咽癌是我国发病率较高的疾病，常用放疗的方法治疗，但放疗后常常导致吞咽功能障碍，严重影响患者的正常生活[1]。因此，改善患者放疗后吞咽障碍能有效提高患者生活质量，而目前常用的方法主要是Shaker训练和CTAR训练等。现为探讨Shaker训练和CTAR训练在鼻咽癌放疗后吞咽障碍中的应用对比，本院对2017年1月-2018年6月就诊的46例鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者进行了一项随机对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年6月到本院就诊的鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者，纳入标准：有确切的鼻咽癌放疗史;经吞咽造影证实环咽肌开放不完全（部分失弛缓）或完全不开放（完全失弛缓）;出现吞咽困难症状，留置胃管;患者生命体征平稳，神志清楚。排除标准：有鼻咽癌全身转移的患者;有重要脏器功能衰竭或病情危重的患者;有神经系统疾病史;有头颈部肿瘤或其他结构异常;有颈部手术或器官切开病史;有精神病损、语言理解、表达障碍不能配合治疗者;对造影剂过敏者。将46例鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者按随机数字表法分为对照组（15例）、Shaker组（15例）和CTAR组（16例）。本试验设计已由医院伦理学委员会审核，并与患者本人或其家属签署知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组：患者行常规吞咽训练，包括面部训练、舌的运动训练和咽喉部训练。

（2）Shaker组：在对照组的基础上给予Shaker训练，即患者仰卧于床上，尽力抬高头部，让下颌尽量贴近前胸，双肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，10次为一组，每天早中晚各重复3组。（3）CTAR组：在对照组的基础上给予CTAR训练，即患者端坐于椅子上，将充气皮球至于下颏与胸骨柄之间，患者内收下颏，尽力挤压皮球，10次为一组，每天早中晚各重复3组。三组患者均连续治疗6周。

1.3 观察指标与评价标准 （1）VFSS评级，三组患者治疗前以及治疗后2、4、6周均行电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）[2]，采用500 mA医用X线诊断机（日本东芝株式会社）摄患者正侧位相，让患者吞咽钡餐并实时记录，观察误吸次数。用Rosenbek渗透-误吸量表对渗透-误吸程度进行分级。1级：食物未进入气道;2级：食物进入气道，存留在声带以上，并被清除出气道;3级：食物进入气道，存留在声带以上，未被清除出气道;4级：食物进入气道，附着在声带，并被清除出气道;5级：食物进入气道，附着在声带，未被清除出气道;6级：食物进入气道，进入声带以下，但可被清除出气道或清除入喉部;7级：食物进入气道，进入声带以下，虽用力亦不能清除出气道;8级：食物进入气道，进入声带以下，无用力清除表现。（2）功能性经口摄食量表（FOIS）评分[3]，三组患者均在治疗前以及治疗6周后进行评测。1级：不能经口进食;2级：依赖管饲进食，最小量进食食物或液体;3级：依赖管饲进食，经口进食单一食物或液体;4级：完全经口进食单一食物或液体;5级：完全经口进食多种食物和液体，但需要特殊准备或代偿;6级：完全经口进食多种食物和液体，不需要特殊准备或代偿，但有特殊食物限制;7级：完全进食无要求食物。（3）吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评分[4]，评价生存质量，主要由生理、心理和社会功能方面的44个条目构成，总分越高患者生存质量越高。三组患者均在治疗前以及治疗6周后进行评测。（4）临床疗效，三组患者均在治疗6周后对其临床疗效进行评估。治愈：患者吞咽功能恢复正常;显效：患者VFSS评级下降至少两个评级;有效：患者VFSS评级下降至少一个评级;无效：患者吞咽障碍无改变。临床治疗总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（5）不良反应发生率，不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 选择SPSS 22.0进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 結果

2.1 三组一般资料比较 对照组男8例，女7例;年龄30～55岁，平均（42.78±6.45）岁;放疗后3个月～10年，平均（5.57±1.89）年;Shaker组男9例，女6例;年龄32～57岁，平均（43.87±6.39）岁;放疗后2个月～10年，平均（5.92±1.73）年;CTAR男8例，女8例;年龄31～59岁，平均（43.63±7.34）岁;放疗后5个月～10年，平均（5.89±1.13）年。三组患者的性别、年龄以及病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组患者VFSS评级对比 治疗前以及治疗后2周，三组患者VFSS评级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后4、6周，Shaker组和CTAR组患者VFSS评级均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但Shaker组和CTAR组患者VFSS评级比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 三组患者治疗前后FOIS、SWAL-QOL评分对比 治疗前，三组患者FOIS、SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗6周后，三组患者FOIS和SWAL-QOL评分均增高，且Shaker组和CTAR组患者FOIS和SWAL-QOL评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但Shaker组和CTAR组患者FOIS和SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 三组患者临床疗效对比 Shaker组和CTAR组患者临床治疗总有效率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但Shaker组和CTAR组患者临床治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 三组患者不良反应发生情况对比 对照组发生呛咳3例、吸入性肺炎2例，不良反应发生率为33.33%（5/15），显著高于Shaker组的6.67%（1/15，发生呛咳1例）和CTAR组的0，差异均有统计学意义（P<0.05），但Shaker组和CTAR组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

鼻咽癌是我国比较常见的一种癌症，目前主要的治疗方法是放疗，但放疗不仅能杀死癌细胞，还能杀死正常细胞[5-6]。放疗后常造成Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经损伤，咽反射等减弱或消失，导致吞咽功能损伤[7-8]。文献[9-13]研究表明，放疗后会造成鼻咽局部肌肉损伤、正常活动功能丧失，导致吞咽功能肌群纤维化、吞咽功能障碍，严重影响患者的正常生活。因此，缓解放疗后颈部纤维化能够有效减少吞咽困难的发生。文献[14-16]研究显示，早期吞咽功能训练可以改善患者颈部纤维化，改善吞咽功能，提高患者生存质量。

通过对比常规吞咽训练、Shaker训练和CTAR训练治疗鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍，治疗后Shaker组和CTAR组患者VFSS评级和FOIS评分均显著高于对照组（P<0.05），这表明Shaker训练和CTAR训练均能有效改善患者吞咽障碍。Shaker训练主要通过等长/等张训练来训练整个颈部肌肉群，从而增加上食管括约肌开放的力量，同时强化舌及舌根运动范围增加上食管括约肌开放以及减少下部食管压力，使上食管括约肌开放阻力减小，从而改善吞咽功能[17]。CTAR训练头、颈屈曲激活舌骨上肌等肌群牵拉下颌骨向胸骨移动，改善吞咽功能相关的各个肌群，改善吞咽功能[18]。同时，CTAR训练还以皮球的弹性对抗肌力，加强舌骨上肌群的收缩力，有效改善吞咽功能。尤慧玲等[19]研究亦表明，Shaker训练和CTAR训练对鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍的效果相似。CTAR训练与Shaker训练本质上差别不大，但CTAR训练患者不必平卧于床上，方便执行，但需卧床的患者则无法执行，而Shaker训练对于需卧床的患者可由医护人员操作，因此，临床治疗中可根据实际情况选择。

本研究结果显示，Shaker组和CTAR组患者SWAL-QOL评分均显著高于对照组（P<0.05），这表明，Shaker训练和CTAR训练能够提高患者的生存质量。吞咽障碍常常会影响患者生理、心理和社会生活，降低患者的生存质量，而Shaker训练和CTAR训练主要能够通过改善患者的吞咽功能进而提高患者生存质量。Shaker组和CTAR组的临床治疗总有效率均显著高于对照组（P<0.05），说明Shaker训练和CTAR训练均能显著提高临床疗效。而对比三组患者不良反应发生率，Shaker组和CTAR组均显著低于对照组（P<0.05），说明Shaker训练和CTAR训练均能降低呛咳、吸入性肺炎等的发生率。Shaker训练和CTAR训练主要通过改善颈部肌群的功能，增强肌肉收缩，减少吞咽后食物误吸引起的呛咳、吸入性肺炎的发生率。

综上所述，Shaker训练和CTAR训练在改善鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍以及临床疗效上效果相似，且均能降低不良反应发生率，提高患者生存质量，在临床治疗中可根据患者实际情况选择合适的治疗方法。

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（收稿日期：2018-08-16） （本文编辑：张爽）