通腑消积汤治疗呼吸衰竭患者腑气不通证的临床研究

吕鹭萍

【摘要】 目的：研究自擬通腑消积汤治疗肺部感染并发呼吸衰竭应用机械通气患者腑气不通证的临床效果。方法：选取2015年6月-2018年5月厦门市海沧医院重症医学科收治的74例应用有创机械通气的肺部感染并发呼吸衰竭患者，按照随机数字法将患者分为观察组和对照组，各37例。两组均给予抗感染、化痰、平喘、抑酸、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持治疗，在此基础上，观察组加服通腑消积汤3 d，对照组则加服乳果糖口服溶液3 d。除外4例自动出院患者，比较两组患者进入ICU和转出ICU时的血气分析、机械通气时间与ICU住院时间、中医证候积分等指标。结果：两组转出ICU时的PO2均较进入ICU时显著改善，差异均有统计学意义（P<0.01）;观察组转出ICU时的PO2较对照组有显著提高，差异有统计学意义（P<0.01）。转出ICU时，两组的中医证候积分均明显低于进入ICU时，且观察组的中医证候积分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：通腑消积汤治疗肺部感染并发呼吸衰竭的机械通气患者腑气不通证的效果优于乳果糖口服溶液，不仅能改善动脉血氧分压，还能缩短机械通气时间及ICU住院时间。

【关键词】 通腑消积汤; 呼吸衰竭; 机械通气; 腑气不通证

【Abstract】 Objective：To study Tongfuxiaoji Decoction in treating pulmonary infection with respiratory failure patients use mechanical ventilation with Fuqibutong Syndrome about the clinical efficacy.Method：From June 2015 to May 2018，74 cases of pulmonary infection complicated with respiratory failure treated by invasive mechanical ventilation in the ICU department of Xiamen Haicang Hospital were selected，according to the random number method，the patients were divided into observation group and control group，37 cases in each group.Both groups were treated with anti-infection，phlegm resolving，asthma relieving，acid suppressing，water electrolyte maintaining and acid-base balance，and nutritional support，on this basis，the observation group was given Tongfuxiaoji Decoction for 3 days，while the control group was given Lactulose Oral Solution for 3 days.In addition to 4 patients were discharged automatically，and blood gas analysis，mechanical ventilation time，ICU hospitalization time，TCM syndrome score and other indicators were compared between the two groups when they entered and transferred out of ICU.Result：PO2 was significantly improved after ICU transfer in both groups compared with that after ICU entry，the differences were statistically significant（P<0.01）.PO2 was significantly increased in the observation group after ICU transfer compared with the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.When transferred out of the ICU，the TCM syndrome score of both groups were significantly lower than those when entering the ICU，and the TCM syndrome score of the observation group was significantly lower than that of the control group，with statistically significant differences（P<0.01）.The effect of TCM syndromes in the observation group was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The efficacy of Tongfuxiaoji Decoction in the treatment of pulmonary infection with respiratory failure patients with mechanical ventilation is better than use Lactulose，it can not only improve arterial oxygen pressure，but also shorten the time of mechanical ventilation and the time of ICU residence.

【Key words】 Tongfuxiaoji Decoction; Respiratory Failure; Mechanical Ventilation; Fuqibutong Syndrome

First-authors address：Xiamen Haicang Hospital，Xiamen 361026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.019

呼吸衰竭是重症医学科临床工作中极为常见的一组临床综合征，诊断依赖于动脉血气分析。呼吸衰竭患者由肺内外各种原因导致严重的肺通气功能和/或肺换气功能障碍，在海平面大气压、静息状态下呼吸空气时发生低氧血症，或伴有高碳酸血症。我国目前尚缺乏病例统计数据，据美国报道称每年呼吸衰竭患者约有36万例，仅住院期间死亡率就高达36%[1]。呼吸衰竭患者病情危重，并发症多，诊疗费用高，治疗难度大，导致社会及家庭的经济负担沉重。肺部感染包括终末支气管、肺泡及肺间质在内的肺实质炎症[2]，是引发呼吸衰竭的常见病因之一，包括了Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，治疗难度大，严重者须使用有创机械通气，其中高龄患者容易出现呼吸机依赖。笔者在临床工作中运用祖国医学辨证联合现代医学理论治疗肺部感染并发呼吸衰竭患者疗效优于常规西药治疗，縮短了机械通气和ICU住院时间，减少了住院医疗成本，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2018年5月厦门市海沧医院重症医学科收治的74例应用有创机械通气的肺部感染并发呼吸衰竭患者，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各37例。诊断标准：（1）肺部感染现代医学诊断标准[1]：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;②发热≥38 ℃;③肺实变体征和/或湿性啰音;④白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移;⑤新出现或进展性肺部浸润性病变。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。（2）呼吸衰竭现代医学诊断标准：海平面大气压、静息状态、呼吸空气条件下患者动脉血氧分压（PaO2）<60 mm Hg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）>50 mm Hg，可诊断呼吸衰竭[2]。（3）腑气不通证中医证候诊断标准：腹胀或痛，胸闷气喘，大便秘结，或尿黄尿赤，或烦躁不安，舌红苔黄腻，脉滑数[3]。纳入标准：同时符合肺部感染和呼吸衰竭的现代医学诊断标准及腑气不通证的中医证候诊断标准;15分≤急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≤35分;入住ICU即开始机械通气治疗。排除标准：年龄在18岁以下或85岁以上;有肿瘤、颅脑疾病、慢性心脏疾病、慢性肝病、慢性肾病、风湿免疫病、血液系统疾病病史;妊娠或哺乳期妇女;有药物过敏史;同一例患者多次入住ICU。所有治疗已征得患者或家属知情同意，该研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法 所有患者都使用气管插管接呼吸机辅助通气，根据病情设置呼吸机模式和参数[4]，相同药物治疗包括抗感染、化痰、平喘、抑酸、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持，未使用其他中药及中成药[5-6]。观察组通过胃管或空肠营养管注入通腑消积汤（生大黄10 g，姜厚朴8 g，麸炒枳实10 g，姜半夏10 g，全瓜蒌20 g，炒白术10 g，炙甘草6 g），统一由医院代煎，1剂/d，分为2袋，150 mL/袋，1袋/次，2次/d，共服用3 d[7-9]。对照组通过胃管或空肠营养管注入乳果糖口服溶液（杜密克）[生产厂家：Abbott Biologicals B.V.（荷兰），进口药品注册证号：H20120387，规格：15 mL/袋×6袋]，15 mL/次，3次/d，共服用3 d[10]。

1.3 观察指标 比较两组患者进入ICU和转出ICU时的血气分析及中医证候积分及中医证候积分减少率、机械通气时间、ICU住院时间。

1.4 中医证候积分评价标准 无该项症状不计分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分，舌脉象不计分，中医证候积分为上述症状的总分，见表1。证候积分减少率=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。采用中医证候积分评估中医证候疗效，判定标准如下：显效，治疗后积分=0或证候积分减少率≥70%;有效，30%≤证候积分减少率<70%;无效：证候积分减少率<30%;恶化：治疗后积分>治疗前积分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组各有2例患者因家庭原因办理自动出院，无法完成研究，故不纳入统计。两组的性别、年龄及APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

2.2 两组进入ICU和转出ICU时的血气分析比较 进入ICU时，两组的pH、PCO2、PO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组转出ICU时的pH、PCO2与进入ICU时比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而两组转出ICU时的PO2较进入ICU时显著改善，差异均有统计学意义（P<0.01）。转出ICU时，观察组的PO2较对照组有显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），但两组转出ICU时的pH、PCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组进入ICU和转出ICU时的中医证候积分比较 进入ICU时，两组的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;转出ICU时，两组的中医证候积分均明显低于进入ICU时，且观察组的中医证候积分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），且证候积分减少率明显高于对照组（P<0.01）。见表4。

2.4 两组机械通气时间与ICU住院时间比较 观察组的机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 两组中医证候疗效比较 观察组的中医证候总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=9.401，P=0.002），见表6。

3 讨论

祖国医学是中华文明的宝贵财富，而如今人们往往认为现代医学起效快，疗效显著，却忽视了祖国医学在急危重症治疗中发挥的关键作用。肺部感染导致应激反应，释放炎症因子，导致各器官血流供应减少，胃肠道黏膜亦存在缺血缺氧，导致消化吸收功能受损[11]。更严重的是，胃肠道内长期存在大量微生物及食物消化代谢产生的大量毒素，缺血缺氧导致胃肠道黏膜屏障功能损伤，毒素大量进入血液循环，进一步加重机体炎性应激反应[12]。因此，尽早恢复胃肠道消化传导功能，保持大便通畅，能明显减轻机体炎症免疫反应，促进肺部感染并发呼吸衰竭的恢复[13]。笔者在治疗肺部感染并发呼吸衰竭患者的临床实践中发现，患者多伴随顽固性腹胀、便秘及胃肠动力不足，严重者因腹腔压力增加影响膈肌运动导致呼吸机脱离困难。同时胃肠功能紊乱导致肠内营养起始时间延迟，容易出现营养不良、肌无力及ICU相关性虚弱，进一步延迟呼吸机脱离时间，单纯使用乳果糖通便治疗往往达不到理想效果。患者痰液阻塞气道，加重气喘，病原菌往往容易对抗生素耐药，抗感染治疗效果有限，遂通过中医辨证论治自拟中药汤剂经胃管或空肠营养管给药[14]，在临床观察中能起到良好的效果。

祖国医学理论认为肺部感染并发呼吸衰竭属于“咳嗽”“喘病”范畴，病位在肺、肾，或肺失宣肃，或肾失摄纳，而致肺气上逆，病机虚实夹杂。因肺与大肠相为表里，肺病患者多见大肠传导失司，腑气不通，腹部胀满，大便秘结，气机升降失常，又进一步加重肺气宣发肃降之困，故而迁延日久难愈，治则以理气通便为主。多兼有痰湿，痰壅于肺，气机受阻，虑及“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”[15]，且久病伤脾，脾气受损，痰湿不化，脾胃运化失职，故治肺必先调脾。

厦门地处闽东南沿海，气候湿热，湿邪黏滞，易阻滞气机，湿困脾胃，痰浊内生，症见胸闷、腹胀、痰多、苔腻、脉滑，而热邪燔灼，扰动神明，耗气伤阴，症见大便秘结、尿黄尿赤、烦躁不安、舌红苔黄、脉数[16-17]，故肺部感染并发呼吸衰竭患者常见腑气不通证。本文讨论的通腑消积汤为笔者以《伤寒论》古方小承气汤为基础的加味自拟方[18-20]，

用于治疗肺部感染并发呼吸衰竭患者腑气不通证。方中以生大黄为君，寒以泻热，苦以攻下，泻火热而存阴液，荡积滞而通肠腑;臣用姜厚朴、麸炒枳实，姜厚朴行气化湿、降逆平喘，助大黄通腑除满、理气止痛，力能温中，以免寒凉伤阳，又添麸炒枳实苦能降气，消痞满、导积滞，逐宿食、通便秘;佐助姜半夏、全瓜蒌、炒白术，姜半夏温中燥湿化痰，苦降消满平喘，佐厚朴增效，全瓜蒌甘寒润下，通便化痰，宽胸利气，助大黄通下而不伤阴液，炒白术苦温燥湿化痰，甘能健脾益胃，脾胃健运则清阳可升、浊阴得降、消导复常;炙甘草兼为佐使，善能调和诸药，并同炒白术补益中气。诸药相合，通中予补，通补兼施，共奏清热燥湿、化痰平喘、健脾和中、行气通便之功。

综上所述，与使用乳果糖通便治疗相比，通腑消积汤不仅能改善患者动脉血氧分压，还能缩短脱离呼吸机时间及ICU住院时间，药物成本低廉，临床疗效显著，但仍缺乏多中心大样本的临床研究，值得进一步扩大样本进行研究，或可在不久的将来进行相关中成药研究以便造福更多呼吸衰竭患者。

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（收稿日期：2018-07-30） （本文编辑：张爽）