产程中分阶段运动疗法对初产妇分娩的影响

朱惠娟 卓丽英

【摘要】 目的：探討产程中分阶段运动疗法对孕足月单胎头位初产妇分娩结局的影响。方法：选取2017年6-11月在南方医科大学附属小榄医院自愿选择自然分娩的单胎低危初产妇共280例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各140例。观察组孕妇临产后在护士与助产士指导下进行休息与分阶段运动疗法主动参与分娩过程直至分娩，对照组孕妇采用传统方法待产及接产。观察两组孕妇各产程时间、新生儿评分、产后2 h出血量以及两组产妇的顺产率、器械助产率、中转剖宫产率、分娩满意度。结果：观察组顺产率高于对照组，器械助产率和中转剖宫产率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组阴道分娩产妇的第一产程、第二产程、总产程均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组产后2 h出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组满意度情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：产程中分阶段运动疗法能缩短初产妇第一产程、第二产程、总产程，同时可减少产后出血，提高自然分娩率、降低中转剖宫产率，但不增加新生儿窒息率，产妇的分娩满意度提高，值得临床推广应用。

【关键词】 低危初产妇; 分阶段运动管理; 分娩

【Abstract】 Objective：To explore the effect of staged exercise management on delivery outcome of full pregnancy period single birth cephalic delivery woman in the labor.Method：From June to November 2017，a total of 280 low-risk first parturients who voluntarily chose natural delivery in Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University were selected as the research objects，they were divided into observation group and control group by random number table，140 cases in each group.After labor，the pregnant women in the observation group took rest and staged exercise under the guidance of nurses and midwives and actively participated in the labor process until delivery，the pregnant women in the control group received traditional methods of labor and delivery.The perinatal time，neonatal score，postpartum blood loss at 2 h，and the rate of natural delivery，device assisted delivery，transfer caesarean section rate and delivery satisfaction of the two groups were observed.Result：The rate of natural birth in the observation group was higher than that in the control group，while the rate of midwifery with instruments and transfer caesarean section were lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The first，second and total labor processes in observation group of women with vaginal delivery were shorter than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The amount of blood loss at 2 h pospartum in the observation group was less than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in neonatal asphyxia rate between the two groups（P>0.05）.The satisfaction of the observation group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It can shorten the first stage of labor，the second stage of labor，the total process of labor，reduce the postpartum hemorrhage，improve the rate of natural delivery and reduce the rate of caesarean section，but not increase the rate of neonatal asphyxia，and improve the maternal satisfaction with delivery，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Low-risk maternity; Staged exercise management; Childbirth

First-authors address：Xiaolan Hospital，Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.023

在剖宫产率居高不下的现状下，如何将剖宫产率控制在一个合理的范围之内，提高产科质量，促进自然分娩，已成为当前围产界亟待解决的热点问题，降低初产妇的剖宫产率更是围产医学工作的长远大计，产科医务人员需从孕期开始到分娩期各个阶段采取措施，减少难产的因素，降低剖宫产率[1]。近年来，分娩期采取各式各样的自主体位等目的都是促进自然分娩的措施，近年的剖宫产率也有所下降，但待产妇是不适宜长时间采用某种体位的、自由体位的不当应用也有可能导致一些分娩并发症的发生，因此，在产程中如何正确运用体位、运动促进自然分娩、减少分娩的并发症仍然是产科目前研究的重要课题[2-3]。笔者所在医院产科从2017年6-11月研究了产程中分阶段运动管理对足月低危初产妇分娩的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6-11月在南方医科大学附属小榄医院住院分娩的足月低危初产妇共280例，纳入标准：孕足月单胎头位的低危初产妇，无阴道分娩禁忌证，经评估适合阴道试产者。排除对象：妊娠合并内外科疾病影响第二产程处理者[4]。以随机数字表法将初产妇分为观察组与对照组，各140例。本研究经南方医科大学附属小榄医院伦理委员会审核并批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组 根据产妇休息情况在各产程中分阶段进行针对性的体位、运动与休息，方法如下：

（1）第一产程潜伏期及活跃早期根据产妇情况及作息规律调整休息与运动，配以适当的慢步运动，以充分休息保存体力为主要目标;产妇入院后，向产妇宣教休息与运动相结合的重要性及方法并指导其如何进行休息与运动相结合以促进产程。当产妇宫口扩张2 cm进入待产室时了解临产后的休息情况，如产妇在产程早期没有得到良好休息，此时则协助促进休息，例如创造良好的睡眠环境、心理疏导促进睡眠、使用地西泮等促进休息;如产妇产程早期休息良好则指导其在胎心监测后进行慢步、坐分娩球等运动。（2）第一产程末（宫口扩张8 cm后）根据产妇及胎儿情况做针对性运动：①胎方位是枕前位的病例，指导产妇作直立式运动如坐分娩球运动、站立摇晃运动等;②胎方位是枕横位或枕后位的病例，则指导产妇采用“背朝上、腹朝下”的体位并配以躯体的摇晃运动，如趴于分娩球上运动、俯卧或侧俯卧位。（3）第二产程采用自主屏气用力方式，采用直立体位用力，胎头拔露后产妇上产床准备接产，采用主动配合宫缩屏气用力的方式，宫缩时屏气用力，无宫缩时休息，第二产程早期助产士预先教会产妇长用力、短用力、哈气、吹气、间歇期休息的方法，助产士接产时根据胎头下降速度、产妇产力强度等情况指挥产妇长用力、短用力、哈气、吹气交替使用协助胎儿缓慢娩出。

1.2.2 对照组 对照组采用传统方式方法待产，在不影响母儿安全的情况下根据产妇意愿采取各种体位，第二产程采用膀胱截石位分娩。

1.3 观察指标

1.3.1 各产程时间 临产开始直至宫口完全扩张为第一产程，第一产程分为潜伏期和活跃期，潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3 cm，活跃期是指宫口扩张3～10 cm;第二产程指从宫口开全到胎儿娩出的全过程;第三产程为胎儿娩出到胎盘娩出的时间[5-7]。

1.3.2 新生儿窒息 出生后1、5、10 min分别给予Apgar评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息;如1 min评分正常，但5 min评分在7分或以下仍诊断为新生儿窒息[8]。

1.3.3 产后出血量 胎儿娩出后以容积法、称重法、面积法、休克指数法进行出血量的评估[9]。

1.3.4 分娩方式 顺产、阴道助产（含产钳助产、负压吸引助产）、剖宫产[10]。

1.3.5 满意度的评价 应用本科室自行设计的满意度调查表了解孕产妇对分娩过程及分娩结局的满意度，包括助产士的态度、产妇对产房环境的知晓、对自己产程的知晓、生活照护、疼痛舒适感、技术操作、产妇结局、新生儿结局、健康指导共9项内容，每项评分为很满意（5分）、满意（4分）、一般（3分）、不满意（2分）、很不满意（1分）。满意度分值取9个项目分值的平均值×20换算成标准分，满分为100分，95分以上为满意，90～95分为较满意，90分以下为不满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组的年龄、身高、体重、孕次、孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组产妇的分娩结局比较 观察组的顺产率高于对照组，器械助产率、中转剖宫产率均低于对照组，差异有统计学意义（字2=7.595，P=0.022），见表2。观察组新生儿窒息率为1.43%（2/140），对照组为3.57%（5/140），两组比较差异无統计学意义（字2=0.647，P=0.421）。

2.3 两组产妇各产程时间及产后2 h出血量比较 观察组阴道分娩产妇第一产程、第二产程、总产程时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。观察组所有产妇产后2 h出血量为（173.00±7.26）mL，少于对照组（200.00±8.47）mL，差异有统计学意义（t=2.890，P=0.004）。

2.4 两组产妇满意度比较 观察组的满意度情况优于对照组，差异有统计学意义（字2=17.568，P=0.000），见表4。

3 讨论

3.1 分阶段运动管理对各产程及分娩方式的影响 本研究结果显示，产程中分阶段运动疗法能明显缩短第一产程、第二产程、总产程，阴道分娩率明显提高、中转剖宫产率明显下降。近年来，产程中自由体位已经较多应用于临床上，但并非产程中任何时候均可以让产妇运动或自由体位，谭海燕等[11]的研究认为在对产妇进行自由体位指导情况下配合分娩球运动，可以显著的缩短产妇的第一产程，应用效果显著。产程中分阶段运动疗法强调产妇在产程早期得到充分休息下，身心放松舒适、全身平滑肌放松，子宫平滑肌电位正常，子宫收缩力得以保持正常，减少子宫收缩乏力的出现，同时宫颈也软化，从而促进了子宫颈的扩张;在头位分娩机制中，胎头以枕横位衔接者占多数，其次为以枕后位衔接，以枕前位衔接仅占少数，因此，胎儿能否以枕前位顺利娩出，于第一产程末胎头的内旋转机制十分重要;不论胎头入盆时是什么胎方位，只要在第一产程末胎头内旋转正常、胎头下降顺利均提高阴道分娩率;另外，在产程中产妇充分休息后则配合以运动，可使胎头紧贴宫颈，刺激体内分泌内源性缩宫素，也可以促进宫口的扩张与胎头下降。产程中分阶段运动疗法在第一产程末指导产妇采用针对个体差异的体位及运动促进了胎头的内旋转，上述综合作用使第一产程进展更快，缩短时间[12-14]。同时产妇在第一产程保证了充分的休息后进入第二产程，此时精神状态良好、精力充沛，积极进行各种促进产程、纠正胎方位、促进胎头下降的运动，顺应枕前位的分娩机转，促使胎头内旋转及胎头下降，从而能有效缩短第一产程、第二产程、总产程[15]。由于产程进展顺利、分娩机转顺利，减少因胎方位不正等原因的中转剖宫产，自然分娩率大幅提高。因此，促进自然分娩强调产妇的劳逸结合、应用运动与自由体位应实施循证的护理措施。

分阶段运动管理是在为产妇实施护理措施前先作评估，实施循证的护理措施，从人的生理-心理-社会需求金字塔分析，待产过程中首先有充足的休息情况下，配以恰当的运动促进产程进展;产妇的运动与体位也经过评估后施以循证的运动或体位，如产妇产程进展顺利，可以不需做任何运动，只需采取舒适体位即可;如出现胎方位内旋转不良或俯屈不良，则采用矫正胎方位的方法;帮助胎儿寻找最小径线入盆与下降[16]。而第二产程早期采用利于胎头下降的直立体位，接产时采用传统的截石位，产时更利于暴露术野及应急处理、避免蹲位分娩等引起的会阴重度裂伤等并发症;采用截石位同时双大腿向腹位屈曲，耻骨联合抬高，使骨盆出口前后径增加、胎儿纵轴与产妇用力方向一致，利于胎儿下降。

3.2 产程中分阶段运动疗法对产后出血的影响 阴道分娩产后出血的主要原因是子宫收缩乏力、软产道裂伤，而疲劳、精神因素、产程延长是导致阴道分娩产时子宫收缩乏力的重要原因，本研究结果显示，观察组产后2 h出血量明显少于对照组（P<0.05）。产程中分阶段运动疗法从进入产程开始实施循证的护理，注意产妇的休息与劳逸结合，避免疲劳、精神状态良好、产程进展良好心情愉悦，观察组产程明显短于对照组;产时采用传统的截石位分娩，术野清晰、当产妇出现紧急情况时能得到迅速处理，避免意外的发生，因此，产程中分阶段运动疗法能缩短产程、便于观察与处理，降低产后出血量[17]。产程长引起的子宫收缩乏力性产后出血是產房可控的产后出血高危因素，由于产程中分阶段运动疗法可明显缩短第一产程、第二产程与总产程，且分娩过程中产妇疲劳现象大大减少、精神状态良好、心情愉悦，产程中分阶段运动疗法通过干预第一产程，减少产后出血高危因素而达到减少产后出血的目的。防治产后出血的关键是第三产程积极处理，产程中分阶段运动疗法其第三产程延续第二产程的仰卧截石位更利于积极处理第三产程，避免了自由体位接产第三产程处理较为被动的弊端，因此，产程中分阶段运动疗法进行产程管理可明显减少产后出血[18]。

3.3 产程中分阶段运动疗法符合产妇的生理和心理需求、产程短、分娩结局良好、满意度高 产程中分阶段运动疗法各项措施是评估-决策-实施的循证护理过程、产妇舒适、身心放松、产程自然缩短、新生儿窒息发生率低、产后出血少，分娩结局良好[19-20]。本研究结果显示，观察组满意度明显高于对照组（P<0.05）。产程中分阶段运动疗法第二产程后期采用截石位，但时间并不长，不会因长时间平卧压迫腹主动脉导致胎儿窘迫，而两组产妇中7例器械助产全部都是因为胎心音异常为了快速娩出胎儿而实施了器械助产，观察组器械助产率明显低于对照组，可能是由于对照组产妇由于平卧时间长所致的胎心变化。对照组7例满意度评分90分以下均是由于新生儿轻度窒息、需器械助产、产程长、中转剖宫产等原因。产科的纠纷大多来自分娩结局不良，分娩结局良好，新生儿结局良好，纠纷自然减少。

综上所述，产程中分阶段运动疗法能明显缩短产程、减少产后出血、提高自然分娩率，新生儿窒息发生率低、产妇满意率高，产程中实施的护理措施如休息、运动，均是经过评估后的循证护理，是人性化的产程运动管理模式，在第二产程后期接产采用传统的仰卧截石位，接产视野清晰，方便助产士接产操作及处理分娩中突发的情况，是综合了传统接产体位及近年来流行的自由体位接产的优缺点，既保留了传统分娩体位的优势又能发挥新的接产方法的作用，避免了新的自由体位接产可能导致的纠纷，保障了母婴平安，是值得提倡与推广的产程管理方法。

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（收稿日期：2018-08-22） （本文编辑：张爽）