腹腔镜肝切除术治疗肝细胞肝癌的近期及远期疗效

谢林宏　闭永浩　钟贤君

【摘要】 目的：研究探讨腹腔镜肝切除术（LLR）治疗肝细胞肝癌（HCC）的近期及远期疗效。方法：选取2013年1月-2015年9月于本院就诊且行手术治疗的HCC患者90例。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各45例。对照组实施开腹肝切除术，观察组实施LLR。比较两组近期疗效、手术情况、术后疼痛评分、术后并發症发生率、术后恢复时间、细胞免疫功能指标、中远期存活率、生存质量评分。结果：两组客观缓解率、术后1及3年存活率、生存质量各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间、术后进食时间、离床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分、术后并发症总发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;手术后，两组CD3+、CD4+/CD8+均低于手术前，但观察组CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：LLR用于HCC治疗中具有良好的近期疗效和远期疗效，还具有手术创伤轻微、术后恢复快、术后并发症少、对免疫功能影响小等优势。

【关键词】 肝细胞肝癌; 腹腔镜肝切除术; 开腹手术

【Abstract】 Objective：To investigate the short-and long-term efficacy of laparoscopic liver resection（LLR）in treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）.Method：A total of 90 patients with HCC who were treated surgically in our hospital from January 2013 to September 2015 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，45 cases in each group.The control group underwent open hepatectomy，while observation group underwent LLR.The short-term curative effect，operation condition，pain score，incidence of complications，recovery time，cellular immune function index，medium and long-term survival rate and quality of life score between two groups were compared.Result：The objective remission rate，1 and 3 years survival rate and quality of life in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The operation time，postoperative feeding time，out-of-bed activity time and hospitalization time of observation group were shorter than those of control group，the amount of bleeding during the operation was less than that of control group，the pain score and total incidence of complications after operation were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，the levels of CD3+，CD4+/CD8+ in two groups were lower than those of before operation，but the levels of CD3+，CD4+/CD8+ in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：LLR has a good short-term and long-term effects in the treatment of HCC.It also has the advantages of slight surgical trauma，rapid recovery，fewer complications and less impact on immune function.

【Key words】 Hepatocellular carcinoma; Laparoscopic liver resection; Open surgery

First-authors address：Qinzhou Second Peoples Hospital，Qinzhou 535000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.006

肝细胞肝癌是一种常见的恶性肿瘤，临床上治疗该疾病多采取肝切除术，其传统术式为开腹肝切除术，而随着近年来腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）被逐渐用于肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）治疗中[1-3]。本研究旨在探讨LLR治疗HCC的近期及远期疗效，为此，选取2013年1月-2015年9月于本院就诊且行手术治疗的90例HCC患者进行前瞻性研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年9月于本院就诊且行手术治疗的HCC患者90例。研究对象均符合纳入及排除标准，纳入标准：年龄≥18岁;经穿刺活检病理学检查，证实为HCC;具备肝切除术指征;对研究知情同意。排除标准：合并严重感染;合并糖尿病、高血压;妊娠期及哺乳期妇女;合并造血系统疾病;失访或中途脱落研究。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各45例。本研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组实施开腹肝切除术，行气管插管全麻，患者采取平卧位，于患者右侧肋缘下作12～20 cm长的斜切口，逐层切开腹壁，打开腹腔，对肝圆韧带、近腹壁镰状韧带予以离断，将肝脏向下轻推，依次离断近肝面冠状韧带、三角韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带，对肝脏进行充分游离，采用电刀于距肿瘤2 cm处作预切线，采用超声刀沿预切线切开肝组织，对血管予以缝扎，至近第二肝门处，采用切割器完整切除肝肿瘤，电凝止血，缝合肝切面，留置引流管，关闭腹部切口。（2）观察组实施LLR，行气管插管全麻，患者采取平卧位，于患者脐下缘作1 cm观察孔，建立人工气腹，将腹腔镜置入，对腹腔进行探查，分别于右腹直肌外侧缘脐孔水平位置、腹部正中线偏左2 cm处作主操作孔和副操作孔，置入手术器械，依次离断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带，充分游离肝脏，采用电刀于距肿瘤2 cm处作预切线，采用超声刀沿预切线切开肝组织，对血管予以缝扎，至近第二肝门处，采用切割器完整切除肝肿瘤，将切除的肿瘤组织装入标本袋中取出，电凝止血，缝合肝切面，撤出手术器械，关闭人工气腹，留置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组近期疗效、手术情况（手术时间、术中出血量）、术后疼痛评分、术后并发症发生率、术后恢复时间（术后进食时间、离床活动时间、住院时间）、细胞免疫功能指标（CD3+、CD4+/CD8+）、中远期存活率（术后随访1、3年）、术后生存质量评分。（1）疼痛评分的评估工具为数字疼痛评估法（NRS），总分0～10分，其得分随着患者疼痛感的减轻而降低，于术后8、12、24、48 h评估。（2）生存质量评分的评估工具为中国癌症患者生存质量量表（QLQ-CCC），包括生理健康（0～100分）、心理健康（0～100分）、社会功能（0～100分）、总体感觉（0～100分），其得分随着患者生存质量的改善而增高[4]，分别于术后随访1、3年时对存活患者评估。（3）疗效评价标准。完全缓解（CR）：治疗后，靶病灶基本消失，未出现新发病灶;部分缓解（PR）：治疗后，靶病灶面积缩小至少30%，至少持续4周无新发病灶;稳定（SD）：治疗后，靶病灶面积有所缩小，但缩小幅度不足30%，持续4周;进展（PD）：治疗后，靶病灶面积未见缩小，甚至增大[5]。客观缓解=CR+PR。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男25例，女20例;年龄30～69岁，平均（49.12±14.43）岁。观察组男27例，女18例;年龄30～70岁，平均（49.67±14.26）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组近期疗效比较 观察组、对照组的客观缓解率分别为80.00%、75.56%，比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组手术情况比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后疼痛评分比较 观察组术后各个时间点的疼痛评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组术后恢复时间比较 观察组术后进食时间、离床活动时间、住院时間均短于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.7 两组细胞免疫功能指标比较 手术前，两组CD3+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术后，两组CD3+、CD4+/CD8+均低于手术前，但观察组CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.8 两组术后存活情况比较 术后随访1、3年，两组1、3年存活率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表7。

2.9 两组术后生存质量评分比较 两组术后随访1、3年的癌症生存质量各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表8、9。

3 讨论

HCC是我国最为常见的恶性肿瘤之一，其发生机制尚未明确，可能和肝硬化、病毒性肝炎以及化学致癌物质等有关，临床表现以肝区疼痛、肝肿大为主，部分患者还伴随有全身症状，严重影响到患者的生存质量和生命安全[6-8]，因此，临床上需对HCC实施积极地治疗。现阶段，HCC的临床治疗手段包括手术、化疗、放疗等，而手术是HCC的唯一根治手段[9-10]。以往，临床上多采取开腹肝切除术对HCC患者进行治疗，通过打开腹腔，切除肝脏肿瘤，可在一定程度上延缓患者的肿瘤进展，但由于开腹手术的手术切口较大，对患者机体造成的创伤较严重，不利于患者术后恢复和预后[11-13]。近年来，随着腹腔镜设备的不断更新换代和微创技术的不断发展，LLR作为微创术式，被逐渐用于HCC治疗中，LLR主要是通过穿刺孔置入腹腔镜对患者腹腔内情况进行探查，确定肝脏肿瘤位置，无需作大直径的切口，可有效减轻手术操作对患者机体造成的创伤，且在腹腔镜直视下操作，其手术视野未受到限制，可对患者肝脏肿瘤的分布位置、肝脏肿瘤与周围组织的解剖结构予以清晰显示，便于手术医师对肝脏肿瘤予以有效切除，既能满足肝脏肿瘤的切除要求，又可实现手术治疗的微创性[14-17]。

本研究结果显示，两组客观缓解率、1及3年存活率、癌症生存质量各项评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组手术时间、术后进食时间、离床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分、术后并发症总发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），充分说明LLR治疗HCC可达到与开腹肝切除术相当的近期疗效和远期疗效，且腹腔镜还具有减轻手术创伤、减少术后并发症、加快术后康复等优势，故临床上应在患者具备腹腔镜手术指征时首选腹腔镜手术治疗。

由于开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术均属于侵入性操作，会对患者机体造成一定程度的创伤，导致患者机体内免疫机制紊乱[18-20]。本研究结果显示，手术后，两组CD3+、CD4+/CD8+均低于手术前，但观察组CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明LLR可保护HCC患者的细胞免疫功能，减轻手术操作对患者免疫功能的影响，这主要与LLR的微创性有关。

综上所述，LLR用于HCC治疗中具有良好的近期疗效和远期疗效，还具有手术创伤轻微、术后恢复快、术后并发症少、对免疫功能影响小等优势。

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（收稿日期：2018-12-11） （本文编辑：董悦）