MISS-TLIF术治疗退行性腰椎滑脱临床分析

朱恩崇　胡泽东　周永华　徐辉　梁建

[摘要] 目的 研究腰椎疾病患者實施经皮可扩张通道辅助下微创经椎间孔入路椎间融合手术治疗退行性腰椎滑脱的（Minimally Invasive Spine Surgery-Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，MISS-TLIF）临床实效性。 方法 方便选择74例于该院退行性腰椎滑脱症患者，纳入时间为2016年4月—2017年4月，采用随机数字表法将其分为实验组与对照组，每组均37例。其中对照组采用常规传统开放经后路椎间融合术（Traditional Open Posterior Lumbar Interbody Fusion，TO-PLIF），实验组行MISS-TLIF手术，对比两组患者手术相关指标（包括手术时长、切口长度、出血量、引流量、住院时长），围手术期相关评分[包括术前、术后3个月及术后1年的视觉疼痛模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、JOA下腰痛评分（Japanese Orthopaedic Association Score，JOAS）、Oswestry伤残指数（Oswestry Disability Index，ODI）]，以及临床手术疗效。 结果 实验组手术时长（197.94±18.46）min、住院时长（8.71±1.59）d均短于对照组，与对照组相比，实验组出血量（209.41±9.45）mL、引流量（39.71±7.77）mL较少、切口长度（4.22±0.96）cm较短（t=0.374 5，12.471 7，53.291 5，18.637 7，16.190 8，P<0.05）;实验组术前视觉疼痛模拟评分（6.35±1.74）分、术后1年视觉疼痛模拟评分（1.96±0.92）分、术前JOA下腰痛评分（10.54±1.44）分、术后1年JOA下腰痛评分（27.28±1.15）分、术前Oswestry伤残指数（60.05±3.83）分、术后1年Oswestry伤残指数（13.54±3.50）分与对照组相比均差异无统计学意义（t=0.201 1，0.551 9，0.274 4，0.721 9，1.248 3，1.314 0，P>0.05）;实验组术后3个月实验组视觉疼痛模拟评分（2.24±1.3）分、JOA下腰痛评分（17.84±1.97）分、Oswestry伤残指数（18.05±3.25）分均低于对照组（t=4.912 1，12.167 8，5.064 8，P<0.05）;实验组退行性腰椎滑脱症临床手术植骨融合比例（94.59%）明显高于对照组（70.27%），两者差异有统计学意义（χ2=7.558 6，P<0.05）。 结论 退行性腰椎滑脱应用MISS-TLIF手术方式效果优于常规开放椎体间融合术，具有创伤小、出血少、融合效率高、功能恢复快等优点，值得临床推广应用。

[关键词] MISS-TLIF;腰椎疾病;退行性腰椎滑脱症

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0044-04

[Abstract] Objective To study the minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis （Minimally Invasive Spine Surgery-Transforaminal Lumbar Interbody Fusion， MISS-TLIF） clinical effectiveness. Methods Seventy-four patients with degenerative lumbar spondylolisthesis were enrolled in our hospital. The enrollment time was convenient from April 2016 to April 2017. The patients were divided into experimental group and control group by random number table， with 37 cases in each group. The control group was treated with conventional Traditional Open Posterior Lumbar Interbody Fusion （TO-PLIF）， and the experimental group underwent MISS-TLIF. The surgical outcomes （including duration of surgery， length of incision， and length of the incision were compared between the two groups）. Perioperative blood pressure， drainage volume， length of hospital stay， perioperative-related scores [including visual analogue scale （VAS）， JOA lower back pain score （Japanese Orthopaedic Association Score， JOAS） Oswestry Disability Index （ODI）， and clinical surgical outcomes before surgery， 3 months after surgery， and 1 year after surgery. Results The length of operation in the experimental group （197.94±18.46）min and the length of hospital stay （8.71±1.59）d were shorter than those in the control group. Compared with the control group， the amount of bleeding in the experimental group （209.41±9.45）mL， the drainage volume（39.71±7.77）mL was less， and the length of the incision （4.22±0.96）cm was shorter （t=0.3745， 12.471 7， 53.291 5， 18.637 7， 16.190 8， P<0.05）; preoperative visual pain simulation in the experimental group of （6.35±1.74） points， 1 year postoperative visual pain simulation score （1.96±0.92）points， preoperative JOA lower back pain score （10.54±1.44） points， 1 year postoperative JOA lower back pain score （27.28±1.15）points， preoperative Oswestry disability index （60.05±3.83） points， 1 year postoperative Oswestry disability index（13.54±3.50）points were not significantly different from the control group （t=0.201 1， 0.551 9， 0.274 4， 0.721 9， 1.248 3， 1.314 0， P>0.05）; visual pain simulation score of the experimental group 3 months after operation （2.24±1.3）points， JOA lower back pain score （17.84±1.97） ）， Oswestry disability index（18.05±3.25）points were lower than the control group （t=4.912 1， 12.167 8， 5.064 8， P<0.05）; experimental group of degenerative lumbar spondylolisthesis Bed fusion surgery graft ratio （94.59%） was significantly higher （70.27%）， the difference was statistically significant（χ2=7.558 6， P<0.05）. Conclusion The application of MISS-TLIF in degenerative lumbar spondylolisthesis is superior to conventional open interbody fusion. It has the advantages of less trauma， less bleeding， high fusion efficiency and quick functional recovery. It is worthy of clinical application.

[Key words] MISS-TLIF; Lumbar disease; Degenerative lumbar spondylolisthesis

腰椎疾病可发作于各个年龄段，临床中腰椎疾病患者临床表现多有不同，一般以腰部疼痛、腰椎活动度下降等，对患者生活质量造成严重影响[1]。腰椎滑脱是上位椎体相对于下位椎体的滑移，由于先天性、创伤性或退行性变等因素，关节突关节失去交锁作用，就会形成腰椎滑脱，约占腰腿痛患者的4%～5%。由于长时间持续的腰椎不稳和（或）应力增加，使小关节磨损，发生退行性改变，关节突呈水平样改变，加上椎间盘退变、椎间失稳、韧带的松弛，而后逐渐发生滑脱，但椎弓根峡部常常保持完整，称为退变性滑脱，多见于中老年人，影像学检查通常显示中央性管狭窄，神经根管狭窄（或）和侧隐窝狭窄。MISS-TLIF手术即微创经椎间孔椎体间融合手术，该种手术方式降低了对患者的损伤，患者术后恢复时长得以显著缩短。该次研究工作旨在研究腰椎疾病患者实施经皮可扩张通道辅助下微创经椎间孔入路椎间融合手术治疗退行性腰椎滑脱的临床实效性，特方便选择2016年4月—2017年4月于该院退行性腰椎滑脱症患者74例纳入研究，并取得满意研究结果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择于该院退行性腰椎滑脱症患者74例，采用随机数字表法将其分为实验组（n=37）与对照组（n=37）。其中实验组男性退行性腰椎滑脱症患者12例，女性患者25例。最小年龄35周岁，最大年龄64周岁，中位年龄（50.26±11.94）周岁。退行性腰椎滑脱症病程时间最短2年，最长12年，中位病程时间（6.74±4.22）年。有Ⅰ度滑脱24例、Ⅱ度滑脱13例。对照组男性退行性腰椎滑脱症患者15例，女性患者22例。最小年龄37周岁，最大年龄65周岁，中位年龄（50.29±11.92）周岁。退行性腰椎滑脱症病程时间最短1年，最长10年，中位病程时间（6.69±4.17）年。有Ⅰ度滑脱26例、Ⅱ度滑脱11例。

纳入标准：①符合《临床诊疗指南》（骨科分册）标准;②经影像学检查确诊为退行性腰椎滑脱症;③知晓该研究内容及风险的基础上，自愿参与该研究;且已经过医院伦理委员会的批准与同意;④经常规保守治疗未见好转。排除标准：①关节突、椎板、椎管结构性异常;②合并严重内科疾病;③手术不耐受[2]。

1.2  方法

全部退行性腰椎滑脱症患者均行全身麻醉形式，取患者俯卧位，在患者腹部用一软垫垫起，充分暴露患者腰椎[3]。对照组采用传统开放后入路椎间融合术，术前应用X线定位患者病变区域，在其正中位作一切口，切口长度在90～130 mm之间，逐层剥离后暴露手术野，在X线定位基础上应用椎弓根钉固定[4]。将其上下关节突部分及椎板切除，切开纤维环，恢复椎间盘核髓与椎体软骨的正常结构，适当撑开患者椎间隙，并将关节突及椎板切除物作为植骨材料，加压锁定后放置引流管，术毕逐层缝合[5]。实验组行MISS-TLIF手术，C型臂X线机监视下在体表标出责任滑脱椎及下位椎体的双椎弓根体表投影点，标记同侧的两个椎弓根投影点连线偏外约1 cm为手术切口。常规消毒铺巾;沿术前的定位逐层切开皮肤、皮下组织、腰背深筋膜，用食指探到腰段最长肌与多裂肌之间的肌间隙进行钝性分离至椎板、探及关节突，确定关节突的位置后将可扩张通道系统的第1级扩张套筒放置在上位腰椎的椎板外缘，逐级扩张软组织，自由臂固定。透视确认责任节段。C型臂X线机透视下预置椎弓根引导丝，清除扩张通道下视野下的软组织，以动力磨钻截除上位椎体下关节突及下位椎体部分上关节突，椎板咬骨鉗咬除椎间孔内的黄韧带，充分减压中央椎管和神经根管，清晰显露出口根及行走根，用神经拉钩向中线牵开神经根及硬脊膜，并填塞脑棉片予以压迫止血及保护神经根、硬膜囊，清除椎间盘髓核、骨性终板，用椎间撑开器或融合器试模逐级撑开椎间隙，选择一枚合适的椎间融合器，在预行融合的两个椎体沿预置导丝向椎弓根内置入椎弓根螺钉，经皮安置连接棒后透视确认椎间融合器深度及滑脱椎体复位满意。全部患者术后3 d予以对症、脱水剂常规治疗，术后早期鼓励患者下地活动[6]。

1.3  观察指标

观察患者接受手术时长、切口长度、出血量、术后术口引流量、住院时长。采用“视觉疼痛模拟评分法”“日本JOA下腰痛评分法”“Oswestry伤残指数”对患者术前、术后3个月、1年恢复情况予以评估。术后6个月应用CT薄层三维重建方式对患者植骨融合情况予以判断，必要时可予以核磁共振成像检查判断。

1.4  统计方法

该研究74例退行性腰椎滑脱症患者相关数据录入SPSS 19.0统计学软件之中，实验组与对照组手术时长、切口长度、出血量、术后术口引流量、住院时长及术前、术后3个月、术后1年视觉疼痛模拟评分、JOA下腰痛评分、Oswestry伤残指数数据行t检验，采用（x±s）表示。两组患者退行性腰椎滑脱症临床手术疗效情况行χ2检验，采用[n（%）]表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  退行性腰椎滑脱症患者手术相关指标比较

实验组手术时长、住院时长均短于对照组，与对照组相比，实验组出血量、引流量较少、切口长度较短，两者差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  退行性腰椎滑脱症患者围手术期相关评分比较

术前2组患者视觉疼痛模拟评分、JOA下腰痛评分、Oswestry伤残指数差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月实验组VAS评分、ODI低于对照组，与实验组相比，对照组JOA下腰痛评分较高，两者差异有统计学意义（P<0.05）;术后1年两组患者实视觉疼痛模拟评分、JOA下腰痛评分、Oswestry伤残指数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。