三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌伴门静脉癌栓的效果观察

李桂湖　王珏

【摘要】 目的：观察三维适形放疗（3-DCRT）联合肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗原发性肝细胞癌（HCC）伴门静脉癌栓（PVTT）的临床效果及不良反应。方法：64例HCC伴PVTT患者根据治疗意愿分为两组，对照组（n=32）仅采用TACE治疗，观察组（n=32）采用3-DCRT联合TACE治疗。观察两组治疗6个月后的临床疗效，详细记录两组治疗后第6、12、18及24个月时的生存率，比较两组患者治疗期间各种不良反应发生情况。结果：观察组治疗有效率（71.9%）明显高于对照组（53.1%），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗后的第12、18及24个月的生存率（81.3%，65.6%，46.9%）均明显高于对照组（56.3%，31.3%，18.8%），差异均有统计学意义（P<0.05）;两组白细胞计数下降、低热、肝肾功能损伤、胃肠道反应及肝区疼痛等不良反应发生率比较，差异均无統计学意义（P>0.05）。结论：3-DCRT联合TACE治疗HCC伴PVTT效果显著，可明显提高患者生存率，且不会增加不良反应发生率。

【关键词】 三维适形放疗; 肝动脉化疗栓塞; 肝癌; 门脉癌栓

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy and adverse reactions of three-dimensional conformal radiotherapy（3-DCRT）combined with transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）in the treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）with portal vein tumor thrombosis（PVTT）.Method：64 patients of HCC with PVTT were divided into two groups according to their treatment intentions，the control group（n=32）was treated with TACE only，and the observation group（n=32）was treated with 3-DCRT combined with TACE.The clinical efficacy of two groups after 6 months of treatment were observed，and the survival rate of 6，12，18，and 24 months after treatment of two groups were detailed recorded，and the incidence of adverse reactions in two groups of patients during treatment were compared.Result：The efficiency of observation group（71.9%）was significantly higher than that of the control group（53.1%），the difference was statistically significant（P<0.05）.The survival rate in the observation group after 12，18，and 24 months（81.3%，65.6%，46.9%）were significantly higher than those of the control group（56.3%，31.3%，18.8%），the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences about decreased in the white blood cell count，fever，liver and kidney dysfunction，gastrointestinal reaction and liver area pain incidence of adverse reactions between two groups（P>0.05）.Conclusion：The treatment of 3-DCRT combined with TACE for HCC with PVTT has a significant effect，can significantly improve the survival rate of patients，and does not increase the incidence of adverse reactions.

【Key words】 Three-dimensional conformal radiation therapy; Transcatheter hepatic arterial chemoembolization; Hepatocellular carcinoma; Portal vein tumor thrombosis

First-authors address：Qianjiang Central Hospital，Qianjiang 433100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.011

多数原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者临床确诊时常伴随有门静脉癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT），其不但易导致肿瘤细胞出现肝内转移，还可明显加重门脉高压症的严重程度，最终引起食管静脉曲张并上消化道大出血[1]。较多研究发现，PVTT患者若未采取积极有效的治疗措施，其生存期低于4个月[2-3]。肝动脉化疗栓塞（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）是目前治疗晚期HCC的重要措施，而近些年三维适形放疗（Three-dimensional conformal radiation therapy，3-DCRT）也逐渐应用于HCC的治疗。近些年国外研究认为，放疗联合TACE治疗晚期HCC并PVTT患者安全可靠，疗效显著，较单一采用TACE治疗可明显提高患者的生存期[4]。因此本研究拟观察3DCRT联合TACE治疗HCC伴PVTT的临床效果及不良反应。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月-2016年8月本院肿瘤科收治的64例HCC伴PVTT患者。纳入标准：（1）根据实验室检查、影像学检查及病理组织活检等均符合相关诊断标准。（2）癌栓均已累及门静脉主干，未累及一二级分支。（3）所有患者均已签署知情同意书。排除标准：（1）预期生存时间小于6个月。（2）合并有其他重要脏器功能严重障碍。（3）对化疗药物有过敏反应。（4）拒绝化疗和TACE治疗。根据治疗意愿分为对照组（n=32）和观察组（n=32）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组首先采取TACE治疗1～2次，4～6周后行3-DCRT治疗，对照组仅采取TACE治疗2～3次。

1.2.1 TACE操作步骤 采取Seldinger操作技术，通过股动脉穿刺插管超选择至肝固有动脉或其分支动脉，实施肝动脉造影术，根据肝脏肿瘤组织染色的具体情况，确定药物注入剂量。首先注入顺铂（生产厂家：云南个旧生物药业有限公司，国药准字H53021679，20 mg/支）40～60 mg/m2，丝裂霉素C（生产厂家：上海上药新亚药业有限公司，国药准字H51207612，2 mg/支）6～10 mg/m2、氟尿嘧啶（生产厂家：德州德药制药有限公司，国药准字H61577607，500 mg/支）1 000 mg/m2，随后灌注入40%碘化油8～20 mL与多柔比星（生产厂家：深圳万乐药业有限公司，国药准字H71107805，10 mg/支）30 mg/m2的混合物，最后使用明胶海绵将肝动脉予以栓塞。每间隔4～6周治疗1次。

1.2.2 3-DCRT操作步骤 患者取仰卧位作为手术体位，双手抱肘放置在前额部位，体位固定后在平静呼吸的状态下，行螺旋CT连续进行扫描，随后将图像传至相关系统，勾画肝脏肿瘤组织的大体体积（gross target volume，GTV）。临床靶体积（clinical target volume，CTV）需在GTV的范围基础上扩展0.5～1.0 cm，计划靶体积（planning target volume，PTV）则需在CTV的范围基础上扩展0.5～1.0 cm，事先设置3～5个共面视野，对3-DCRT治疗计划予以评估和优化处理，使得正常肝组织及其他附近脏器受到的放射线剂量尽量在正常耐受范围内。使用6MV-X线直线加速器进行治疗，分割治疗剂量为2.6～3.2 Gy/次，每周治疗5次，总治疗剂量为48～60 Gy。

1.3 观察指标与判定标准 治疗结束6个月时，所有患者均复查增强CT或MRI等影像学检查，两径乘积=癌栓最大径×癌栓相垂直长度。完全缓解（CR）：癌栓组织经治疗后完全消失;部分缓解（PR）：治疗后两径乘积较治疗前减少大于50%;稳定（NC）：治疗后两径乘积较治疗前减少小于50%或增大低于25%;进展（PD）：治疗后两径乘积较治疗前增加大于25%，或患者生存期低于3个月[5-6]。有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。随访内容：所有患者术后通过复查或电话等方式均随访2年，详细记录治疗后第6、12、18及24个月时的生存率，并比较两组患者治疗期间白细胞计数下降、低热、肝肾功能损伤、胃肠道反应及肝区疼痛各种不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、肿瘤大小、Child-Pugh分级、Okuda分期及AFP表达水平等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组疗效比较 观察组治疗有效率（71.9%）明显高于对照组（53.1%），差异有统计学意义（字2=5.464，P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗后生存率比较 观察组治疗后的第12、18及24個月的生存率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组白细胞计数下降、低热、肝肾功能损伤、胃肠道反应及肝区疼痛发生人数均较对照组增多，但两组各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

TACE是目前治疗中晚期肝癌患者的最有效措施，但仅单一采用TACE治疗效果欠佳，主要是因为肿瘤组织由肝动脉和门静脉予以双重供血，TACE无法使得肿瘤完全坏死，而肿瘤细胞大量残留可导致肝癌复发，此外TACE对PVTT也无明显的治疗作用[7]。近些年3-DCRT已证实是治疗肝癌的安全有效措施，可使得射线高剂量治疗区域与肿瘤病变靶区域达到高度的一致性，具有肿瘤组织定位精确、靶区放射线治疗剂量集中、周围正常组织或器官受照射剂量相对较低等多种优点，不但可对肝脏肿瘤病灶组织予以放射线剂量高聚焦作用，还不会对患者肝脏功能造成较大的损伤[8-9]。

国外相关研究发现，TACE联合放疗治疗HCC并PVTT患者较单一使用TACE可明显提高临床效果，显著性延长肿瘤控制时间[10]。本研究结果显示，治疗后第12、18及24个月的生存率明显高于对照组（P<0.05），而两组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。此研究结果与国内研究基本一致[11-12]。本研究还发现，TACE联合3-DCRT针对PVTT的治疗有效率较高，此结果提示PVTT对放疗更为敏感，由于PVTT体积治疗后明显缩小，门静脉血流通畅程度得到有效改善，门静脉压力明显降低，从而显著性改善患者的肝脏功能，最终明显提高患者的生活质量和生存率。对于HCC合并PVTT患者，TACE和3-DCRT治疗的先后顺序存在一定争议，本研究则选择先行TACE治疗，其原因：（1）TACE可清楚显示肝脏肿瘤病灶的周围情况，而术中碘油大量沉积有助于确定3-DCRT治疗时的靶作用区域[13-14]。（2）首先采取TACE可明显缩小肝脏肿瘤组织，从而显著性减少放疗范围，进而明显提高肿瘤组织的放射线治疗剂量，并相应减轻射线对周围正常组织或器官的损伤程度[15-16]。（3）栓塞剂中应用的部分化疗药物和碘油可蓄积在肝脏肿瘤组织内，对放疗可起到一定的增敏效应[17]。（4）TACE治疗后可使得肝脏肿瘤组织形成一种特异性的包膜结构，从而有效局限化肿瘤组织，有助于放疗的准确定位。而随后采取3-DCRT治疗可使得肝脏肿瘤组织内的血管内皮细胞变性，血管出现严重阻塞，进而阻断门静脉及代偿性供血情况的发生，延长化疗药物在肿瘤组织内的储留时间，最终明显降低TACE术后的复发率[18]。综上所述，3-DCRT联合TACE治疗HCC伴PVTT效果显著，可明显提高患者生存率，且不会增加不良反应发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-10-08） （本文编辑：程旭然）