剪刀体位下标准γ-Ⅲ型髓内钉和DHS治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析

陈卫东　谢益敏　薛启明　王瑞平　周永其　于明昌

[摘要] 目的 探讨剪刀体位下标准γ-Ⅲ型髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效分析。 方法 回顾性分析自2013年1月—2017年8月间应用动力髋螺钉（DHS）和剪刀体位下的标准γ-Ⅲ型髓内钉（γ-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail）治疗老年患者的股骨转子间骨折共86例，其中标准γ-Ⅲ型髓内钉44例，DHS组42组例。比较两组的手术时间、术中出血量、术中X线曝光次数、末次随访髋关节Harris评分情况。 结果 两组患者手术均取得良好的手术效果，标准γ-Ⅲ型髓内钉组在手术时间（t=4.8 P=0.003）、术中出血量（t=7.86，P=0.024）、术中X线曝光次数（χ2=6.32，P=0.043）差异有统计学意义（P<0.05）。但术后末次随访髋关节Harris评分上差异无统计学意义（t=5.10，P=0.13）。 结论 标准γ-Ⅲ型髓内钉和DHS治疗老年股骨转子间骨折均取得良好临床效果，但剪刀体位下的标准γ-Ⅲ型髓内钉术更适合骨质疏松、关节活动度差的老年患者，具有手术时间短，手术创伤小，术中出血少，术中X线透视次数少，患者术后下床活动早，恢复快等明显优点。

[关键词] 标准γ-Ⅲ型髓内钉;股骨转子间骨折;剪刀体位

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of standard γ-III intramedullary nail and dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods Retrospective analysis of femoral trochanter in elderly patients from January 2013 to August 2017 using dynamic hip screw （DHS） and γ-III standard interlocking intramedullary nail. There were 86 cases of inter-fracture， including 44 cases of standard γ-III intramedullary nail and 42 cases of DHS group. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative X-ray exposure， and hip Harris score at the last follow-up were compared between the two groups. Results The operation of the two groups of patients achieved good surgical results. The standard γ-III intramedullary nail group was used during operation time （t=4.8， P=0.003）， intraoperative blood loss （t=7.86， P=0.024）， intraoperative X-ray exposures （χ2= 6.32，P=0.043） was statistically significant （P<0.05）. However， there was no significant difference in hip Harris score at the last follow-up （t=5.10，P=0.13）. Conclusion Standard γ-III intramedullary nail and DHS have good clinical results in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. However， standard γ-III intramedullary nailing in the position of scissors is more suitable for elderly patients with osteoporosis and poor joint mobility. It has the advantages of short operation time， small surgical trauma， less intraoperative blood loss， fewer intraoperative X-rays， early post-operative activities， and quick recovery.

[Key words] Standard γ-III intramedullary nail; Femoral intertrochanteric fracture; Scissors position

隨着社会科学和经济的发展，我国人均寿命的延迟，老年人占社会总人口的比例逐年增高。老年人动作反应慢，肌力弱，并常常伴有骨质疏松，一旦髋部遭受直接或者间接暴力常可导致股骨转子间骨折，其骨折类型复杂，多呈粉碎性，约占全身骨折的3%～4%[1]。老年患者体质差，手术耐受性小，而保守治疗常常容易并发褥疮、肺部、泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成等各种并发症[2-3]。

目前临床上治疗老年患者股骨转子间骨折的术式主要有主要有两种[4]：动力髋螺钉（Dynamic hiP screw，DHS）和γ-Ⅲ型髓内钉（γ-Ⅲ interlocking intramedullary nail）。如何选用最合适的手术方案，以到达治疗疾病的同时又能利于患者早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率并提高生活质量是骨科医生常常面临的临床问题。该研究回顾性分析了2013年1月—2017年8月间应用动力髋螺钉（DHS）和剪刀体位下的标准γ-Ⅲ型髓内钉（γ-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail）治疗高龄患者的股骨转子间骨折86例，均取得良好疗效，现对两种不同术式的疗效作一比较分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

研究对象入选标准：①有明确的外伤史，急性起病，伤后经X片或者CT摄片明确诊断为股骨转子间骨折;②年龄≥60周岁;③伤后1周内施行手术治疗。④ 该研究所选病例都经过患者及家属知情同意，并获得该院伦理委员会批准。

1.2  研究对象排除标准

发病前患者就患有其他疾病而不能自行下地行走者;合并有其他良、恶性疾病，且预期寿命<12个月;病理性骨折;术前患有其他严重髋部疾病，髋关节功能已经严重受限，如髋关节骨性关节炎、强制性脊柱炎、类风湿性关节炎等。

1.3  病例资料

共方便选取86例患者，其中男性45例，女性41例，年齡60～92岁，平均年龄（69.3±4.6）岁。所有患者术前常规行包括股骨上段的髋关节正侧位X线片和患侧髋关节螺旋CT三维重建。并依据AO分型标准分型[5]，其中A1型38例，A2型32例，A3型16例。安排老年患者于伤后2～5 d病情平稳后实施手术治疗。

1.4  围手术期准备

相对于年轻患者而言，老年患者常常合并有糖尿病、冠心病、痛风等多种慢性疾病，且各脏器、器官功能老化，代谢缓慢，恢复能力较差。围手术期需调整各项生理指标到最佳最佳状态，严格把握手术适应症和禁忌症。术前根据病情需要，请麻醉科、心内科、呼吸科等多科室协同诊疗，评估手术风险，制定风险预案。

1.5  手术方法

A组：剪刀体位下标准γ-Ⅲ型髓内钉组：剪刀体位的摆放具有术中透视良好，透视次数少，手术操作方便等优点。待麻醉成功后患者平卧于手术床，小心牵引复位患肢后使患肢内旋、内收伸直。在矢状面上，患侧下肢较健侧下肢上抬30°左右，两腿交叉摆放形成剪刀样体位（图1）。然后健侧放置C臂机X透视机至骨折满意复位位置并维持复位状态。常规术区消毒，铺巾，取大粗隆顶点上方3 cm股骨干轴方向纵形切口，长约5 cm，于股骨大粗隆顶点前1/3处确定进针点后插入导针，扩髓后置入一枚带锁髓内钉，透视位置满意后再打入头颈钉导针尖端至股骨头下0.5 cm，正侧位透视确定进钉深度、方向满意，再攻丝后拧入一枚头颈螺钉，按操作程序拧入远端锁定钉，主钉拧入封帽。透视后确定锁紧后逐层闭合伤口。B组：DHS组 患者仰卧位于骨科牵引手术床上，在C型臂X线透视机辅助下取患肢外展内旋位进行骨折牵引闭合复位。满意复位后采取股骨近端外侧入路，常规术区消毒铺巾后取纵行切口，常约10～12 cm，充分显露股骨大转子及股骨近端，于大转子顶点下2.0～2.5 cm处，用135°定位器辅助定位，置入导针于股骨颈中央或稍偏下部。进针深度达股骨头软骨下约5～10 mm。并术中X线摄片确认位置后沿导针方向置入长度适中的拉力螺钉，链接套筒钢板，拧入加压螺钉。留置引流管后逐层闭合伤口。

1.6  术后处理

两组手术术后常规予镇痛、抗凝、预防感染治疗，术后24 h后开始床上功能锻炼，48 h内拔除创口内负压引流管，加强各项生理指标的检测，控制慢性疾病的病情。患者术后8～12 d根据复查X片骨折愈合情况决定是否可完全负重。

1.7  观察指标及疗效评估

比较两组患者在术中出血量，手术时间，术中X线曝光次数。临床的疗效评价指标包括患者满意度评价、骨折愈合时间，末次随访时髋关节Harris评分等。

1.8 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组计量资料采用独立样本t检验分析，两组计数资料（%）表示，采用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

86例老年患者股骨转子间骨折手术均取得成功，并获术后随访6～20个月。标准γ-Ⅲ型标准髓内钉组术后有一例发生下肢深静脉血栓形成，DHS组术后有3例发生下肢深静脉血栓，经保守治疗后治愈。DSH组有1例出现钢板松动、退钉。

手术时间：标准γ-Ⅲ型髓内钉组（50.0±7.8）min，DHS组（66.3±10.4）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血量：标准γ-Ⅲ型髓内钉组（50.6±18.7）mL，DHS组（150.5±58.8）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。手术中X线曝光次数：标准γ-Ⅲ型髓内钉组（20±3）次，DHS组（28±2）次，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访Harris评分，标准γ-Ⅲ型髓内钉：优（90～100分）28例，良（80～89分）13例，中（70～79分）2例，差（<70分）1例，优良率93.2%，DHS组：优27例，良12例，中1例，差2例，优良率92.3%。差异无统计学意义（P>0.05）。

患者，男，78岁，车祸外伤，左侧A1型股骨转子间骨折，行剪刀体位下髓内钉固定术治疗。

3  讨论

由于国家计划生育政策的影响和医疗卫生事业的发展，中国近十年来60岁及以上人口比例逐年增加[6]，老年股骨转子间骨折发病率越来越高，多由直接或者间接暴力所致，有报道显示，由于老年患者常伴有骨质疏松，骨量丢失，韧度下降，故易造成严重的粉碎性骨折。老年患者，特别是不稳定性、粉碎性的股骨转子间骨折保守治疗常常容易出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成及相应器官栓塞、褥疮、泌尿系统感染等风险，骨折处畸形无法矫正，保守治疗肢体功能很难获得满意的恢复[7]。另外老年患者手术耐受性差，围手术期和术后长时间的卧床易发各种卧床并发症甚至原内科合并症加重。为了获得更好恢复和疗效，目前手术治疗已成为首选[8]。

目前临床上手术治疗老年股骨转子间骨折的手术方法主要有两大类[4]：髓内固定和髓外固定。动力髋螺钉（DHS，dynamic hiP screw）曾经被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准，取得了良好的手术治疗效果。DHS符合髋部的生物力学要求，维持良好的股骨颈干角[9]，但同时DHS的缺点也很明显，主要有手术创伤大、出血量多、手术及麻醉时间长，治疗粉碎性不稳定性股骨转子间骨折时候易髋内翻，钢板劳损性断裂、畸形愈合等缺点。γ-Ⅲ型髓内钉术符合现代提倡的微创理念[10]，其术式属于轴心固定，其5°的外偏角设计便于从股骨粗隆顶点微创置入，使股骨内外侧皮质均匀承受应力，股骨髓腔钉可减少对大粗隆侧壁和臀中肌的医源性伤害。特定的双螺钉连锁设计提高了股骨头抗旋转能力。手术操作简单，内固定可靠性强，创伤小，骨量丢失少，适合老年人早期功能锻炼，减少长期卧床带来的褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症[11]。

Zeng等[1]通过Meta分析DHS和γ-Ⅲ型髓内钉术治疗股骨粗隆间骨折发现，无论采用何种手术，患者术后髋关节功能和临床效果评价无统计学差异（P<0.05）。本研究中两组手术患者术后末次随访Harris评分结果也相近，差异无统计学意义（P=0.13）。沈宁江[13]等通过比较DHS，解剖型锁定钢板（LCP），股骨近端髓内钉、人工股骨头置换术这4种术式发现，股骨近端髓内钉术是治疗老年股骨转子间骨折的理想固定术式，其出血量明显少于其他术式出血量（120.5±7.8）mL（P<0.05），术后卧床时间短，仅2例发生股骨头切割，内固定失败率为3.0%，术后优良率高。我们的研究显示标准γ-Ⅲ型髓内钉术手术时间、术中X线曝光次数、手术出血量明显低于DHS组（P<0.05），末次随访Harris评分手术优良率为93.2%。同时由于我们γ-Ⅲ型髓内钉组术中改进地采用剪刀体位，使患者健侧下肢保持中立位，患侧下肢较健侧保持30°角，呈剪刀体位（图1），这种“剪刀体位”利于手术操作的同时明显减少C臂机透视时术中健侧肢体对术野的遮挡，获得满意透视效果，减少术中透视次数，缩短手术时间[14]。我们γ-Ⅲ型髓内钉组的患者术后比HDS组能更早的下床活动，减少了患者术后并发下肢深静脉血栓形成的概率，促进了患者的术后快速康复。

综上所述，我们的经验认为在治疗老年患者的股骨转子间骨折中，剪刀体位下的标准γ-Ⅲ型髓内钉具有明显的优势，具有手术时间短，手术创伤小，术中出血量少，术中X线曝光次数少，术后髋关节功能恢复良好等优点，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-02-13）