腹腔镜根治术治疗直肠癌的临床研究

汤月良　梁永艺　邓冠群

【摘要】 目的：比较开放手术与腹腔镜根治术治疗直肠癌的临床疗效。方法：选取2015年1-12月本院收治直肠癌患者60例，以随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。对照组给予开放手术治疗，观察组给予腹腔镜根治术治疗。比较两组患者临床资料及术后随访结果。结果：两组局部复发率、远处转移率、2年生存率、2年无瘤生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与开放手术相比，腹腔镜根治术治疗直肠癌具有明显优势。

【关键词】 直肠癌; 腹腔镜手术; 开放手术; 疗效

【Abstract】 Objective：To compare of the clinical effects of open surgery and laparoscopic radical resection in the treatment of rectal cancer.Method：60 patients with rectal cancer were selected from January to December 2015 in our hospital and were according to the random number table method divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group was treated with open surgery，and the observation group was given laparoscopic radical resection.The clinical data and follow-up results were compared between two groups.Result：The local recurrence rate，distance metastasis rate，2-year survival rate and 2-year disease free survival were compared between two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The operative time，intraoperative bleeding volume，exhaust time and postoperative hospital stay in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with open surgery，laparoscopic radical resection has an obvious advantage in the treatment of rectal cancer.

【Key words】 Rectal cancer; Laparoscopic surgery; Open operation; Efficacy

First-authors address：Zengcheng District Peoples Hospital of Guangzhou，Guangzhou 511300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.031

直腸癌在我国是一种发病率极高的恶性肿瘤疾病，2015年我国直肠癌发病率高达37.70万例，位居我国恶性肿瘤第五位，城市中发病排名第二位，且其发病率呈逐年上升的趋势[1-2]。外科手术是临床治疗直肠癌的重要方式之一。随着人文社会的改变，开放手术已经不能满足人们对外科手术治疗直肠癌提出的更高要求[3-6]。因此，有必要改良与创新外科治疗直肠癌的手术方式或手术方法。如今，腹腔镜根治术治疗直肠癌需要更多循证医学证据。为此，本院开展本研究，旨在比较开放手术与腹腔镜根治术治疗直肠癌的临床疗效，为临床治疗直肠癌提高科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1-12月本院收治直肠癌患者60例。纳入标准：术后病理学检查确诊为直肠癌;直肠癌首次行手术治疗;知情并签署知情同意书。排除标准：术前已经存在远处转移;过往胃肠道手术史;合并急性胃肠道穿孔、急性肠梗阻等胃肠道疾病。以随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。脱落标准：研究对象签署知情同意书并筛选合格进入临床试验后，因不良事件、缺乏疗效、患者失访、开启紧急揭盲及患者主动撤回知情同意书等原因未能完成临床试验全程访视的情况。剔除标准：资料不全、未按规定用药、错误的治疗分组及违反方案合并用药的规定等违反方案操作的情况。中止标准：受试者出现严重不良反应，经研究者研究决定中止试验的情况。终止标准：临床试验行进中，发生盲底泄密、双盲实验失效等需要终止该临床试验的情况。本研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 对照组给予开放手术治疗，均给予全麻快诱导插管，静吸复合维持麻醉，手术方式根据肿瘤的具体位置决定：肿瘤下缘距离齿状线<5.00 cm选用腹会阴联合切除术，肿瘤下缘距离齿状线≥5.00 cm选用经腹直肠癌切除术。观察组给予腹腔镜根治术治疗，操作步骤：（1）均给予全麻快诱导插管，静吸复合维持麻醉。（2）患者取改良截石位或仰卧位，术中依据操作要求适当地调整体位。（3）在脐上侧缘处作一条长约1.00 cm的戳卡切口，穿刺器缘该切口垂直进入腹腔，之后连接气腹管，建立气腹，气腹压12～15 mm Hg，拔出锥心后置入腹腔镜镜头，分别于左右侧腹部戳卡位置置入套管，同法于耻骨联合上方作一切口并置入套管。（4）充分游离肠系膜下血管后用钛夹夹闭系膜根部血管，超声刀离断系膜根部血管后继续依次游离腹膜、乙状结肠及直肠。充分游离乙状结肠系膜后进入直肠进行解剖间隙分离和前间隙分离。充分游离肠管后标记断肠管位置，之后用直线切割闭合器切断直肠。用肠钳夹闭直肠断端，关闭气腹后适当延长右下侧腹部穿刺孔直径，置入标本袋，将断端直肠、远端肠管以及周围肿瘤组织装入标本袋，按照无瘤原则在体外离断乙状结肠或降结肠[7-8]。圆形吻合器钉座用碘伏浸泡润滑备用，用荷包钳夹闭断端结肠并用荷包线作一荷包式吻合，圆形吻合器置入肠腔打结及收紧荷包线，送入腹腔[9]。右下侧腹部穿刺孔延长部分用丝线间断缝合，再次置入穿刺套管建立气腹，从肛门插入吻合器主体，在腹腔镜直视下吻合器与钉座对合，吻合直肠与结肠端端。在盆腔内注入适量0.9%氯化钠溶液，检查吻合是否完善。（5）冲洗腹腔，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 两组均进行为期2年的随访，观察两组局部复发率、远处转移率、2年生存率、2年无瘤生存率及术后并发症发生率。记录手术资料及术后恢复情况，包括手术时间、术中出血量、排气时间及术后住院时间等。

1.4 統计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男17例，女13例;年龄24～72周岁，平均（58.74±3.73）周岁;肿瘤距肛缘距离3.12～8.74 cm，平均（6.25±0.74）cm;分化程度：低分化7例，中分化17例，高分化6例;病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例，其中合并高血压2例，合并高血脂3例，合并慢性阻塞性肺疾病4例。对照组，男16例，女14例;年龄22～70周岁，平均（58.56±4.41）周岁;肿瘤距肛缘距离3.08～8.82 cm，平均（6.32±0.66）cm;分化程度：低分化6例，中分化17例，高分化7例;病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，其中合并高血压3例，合并高血脂2例，合并慢性阻塞性肺疾病3例。两组性别，年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 试验完成情况 观察组和对照组中均无一例剔除、脱落。因此，60例纳入全分析集（Full Analysis Set，FAS），60例纳入符合方案集（Per Protocol Set，PPS）。

2.3 两组手术疗效比较 两组局部复发率、远处转移率、2年生存率、2年无瘤生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.4 两组手术资料及术后住院时间比较 观察组手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组术后并发症比较 观察组出现吻合口漏3例、直肠阴道瘘2例、肺部感染2例、排尿功能障碍1例、肺部感染1例、肠梗阻1例，并发症发生率为33.33%;对照组出现肺部感染5例、切口感染4例、排尿功能障碍4例、吻合口漏3例、深静脉血栓3例、直肠阴道瘘2例、肺部感染1例、肠梗阻1例，并发症发生率为76.66%。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=11.380，P=0.001）。

3 讨论

随着社会的发展以及世界医疗水平的不断提高，传统的开腹手术已经不能满足现代社会人们的手术需求。Weinstein等[10]研究者于1991年首次完成腹腔镜下乙状结肠切除术。得益于外科手术技术的不断发展，腹腔镜根治术治疗直肠癌取得了快速发展并获得了推广应用的机会[11]，然而如今腹腔镜根治术治疗直肠癌仍然存在争议，并且限制了直肠癌根治术在直肠癌的推广应用，譬如：腹腔镜根治术的技术难度、肿瘤种植情况、复发转移情况、是否遵循了无瘤原则及术后标本是否符合病理学检查的规范等[12-14]。本研究采用随机对照试验，比较了开放手术与腹腔镜根治术治疗直肠癌的临床疗效。

与开放手术相比，腹腔镜根治术治疗直肠癌具有以下优势：（1）腹腔镜根治术优化了手术入路。（2）在腹腔镜直视下具备更多角度的术野，具备更为清晰的术野，能更准确地判断、组织结构解剖间隙及微小血管，能更彻底地清扫淋巴结，有助于识别和保护盆腔植物神经丛[15-16]。（3）手术在封闭的体腔内进行，减少了壁腹膜与脏腹膜的机械性损伤，减少了腹腔内体液的流失和脏器的干扰与牵拉[17]。由此可见，腹腔镜根治术不仅仅符合全肠系膜切除的要求和遵循肿瘤根治原则，同时亦符合快速康复外科的理念[18-19]。同时，与开放手术相比，腹腔镜根治术的操作更为复杂，对术者及手术团队有更为苛刻的要求。

为了比较开放手术与腹腔镜根治术治疗直肠癌的临床疗效，本研究结果显示，两组局部复发率、远处转移率、2年生存率、2年无瘤生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间均比对照组低（P<0.05）;观察组术后并发症发生率比对照组低（P<0.05）。提示，与开放手术相比，腹腔镜根治术治疗直肠癌能有效缩短手术时间、排气时间、术后住院时间，减少了术中出血量，降低了术后并发症发生率，且局部复发率、远处转移率、2年生存率、2年无瘤生存率无差异。

综上所述，与开放手术相比，腹腔镜根治术治疗直肠癌更具有明显优势。

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（收稿日期：2018-12-29） （本文编辑：程旭然）