子宫内膜息肉治疗方式的选择对疾病复发及患者妊娠的影响

莫劲思　苏宝兰　陈瑞芳　董小萍　陈仕欣

【摘要】 目的：探讨有生育要求的子宫内膜息肉患者选择不同的治疗方式对疾病复发及患者妊娠的影响。方法：选取2016年1月-2017年10月本院收治的有生育要求的育龄期子宫内膜息肉患者64例，随机均分为四组，A组为宫腔镜定位刮宫术组，B组为宫腔镜下电切术组，C组为宫腔镜定位刮宫术+术后激素治疗组，D组为宫腔镜下电切术组+术后激素治疗组。观察并比较四组手术时间、术中出血量及膨宫液用量，并对所有患者术后进行为期1年的随访，记录其妊娠情况及复发情况。结果：四组的手术时间、术中出血量及膨宫液用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），四組复发率和妊娠率比较，其中D组的复发率（10.0%）最低，妊娠率（85.0%）最高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腔镜下电切术联合术后激素治疗的子宫内膜息肉患者术后的复发率最低，术后妊娠率最高，值得在临床上应用推广。

【关键词】 子宫内膜息肉; 宫腔镜; 激素治疗; 复发率; 妊娠率

【Abstract】 Objective：To explore the effects of different treatments on recurrence and pregnancy in patients with endometrial polyps with fertility requirements.Method：A total of 64 patients with endometrial polyps of childbearing age with fertility requirements were enrolled in our hospital from January 2016 to October 2017.They were randomly divided into four groups.Group A was treated with hysteroscopic local curettage，group B was treated with hysteroscopic electric resection，group C was treated with hysteroscopic curettage + postoperative hormone therapy，group D was treated with hysteroscopic resection + postoperative hormone therapy.The operation time，intraoperative blood loss and the amount of uterine fluid in four groups were observed and compared，and all patients were followed up for 1 year，and their pregnancy and recurrence were recorded.Result：There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss and the amount of uterine fluid among four groups（P>0.05）.However，the recurrence rate and pregnancy rate of four groups were compared，among which the recurrence rate（10.0%）of group D was the lowest and the pregnancy rate（85.0%）of group D was the highest，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The hysteroscopic resection combined with postoperative hormone therapy for endometrial polyps has the lowest recurrence rate and the highest postoperative pregnancy rate，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Endometrial polyps; Hysteroscopy; Hormone therapy; Recurrence rate; Pregnancy rate

First-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.032

子宫内膜息肉是妇科常见的疾病，是引起育龄期女性月经失调甚至不孕的主要原因之一，主要是因为子宫内膜在慢性炎症、感染以及雌激素等因素的长期刺激与作用下，子宫内膜基底层局限性增生进一步形成息肉性病变。目前因为宫腔镜手术在临床上的广泛应用，使得子宫内膜息肉的检出率日益提高[1]。同时随着我国二胎政策的开放，更多的高龄妇女加入二胎备孕中，这部分妇女往往处于子宫内膜息肉的高发年龄，而子宫内膜息肉是导致育龄女性不孕的常见原因之一，这意味着将有更多有生育需求的子宫内膜息肉患者急需找到一种最佳的治疗方案[2-3]。本研究旨在对比不同治疗方式的子宫内膜息肉术后复发率及妊娠率，期望能为有生育要求的子宫内膜息肉患者找到最佳的治疗方法，从而有效治疗子宫内膜息肉导致的不孕。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年10月本院妇科收治的64例有生育要求的子宫内膜息肉患者。纳入标准：（1）术前符合第8版《妇产科学》中子宫内膜息肉诊断标准，符合宫腔镜手术指征，术后均经病理诊断证实;（2）血常规、白带常规、宫颈细胞学检查均正常;（3）无功能性子宫出血、输卵管梗阻、子宫肌瘤、子宫内膜癌等其他妇科合并症。排除标准：（1）术前3个月内接受激素类药物治疗;（2）患者的配偶精液分析异常。患者及家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均在其月经后第3～7天内进行手术，取膀胱截石位，首先以0.9%氯化钠溶液为膨宫液，膨宫压力90～100 mm Hg，采用静脉复合或气管插管全麻麻醉，常规依次对外阴、阴道及宫颈进行消毒，接着钳夹住患者的宫颈前唇，先探查患者的宫颈深度后扩张颈管至8～10号，再置入宫腔镜并且进行膨宫，流量为500 mL/min。A组在宫腔镜下行刮匙定点刮除术，先在宫腔镜直视下明确患者息肉的位置、大小和数目，接着取型号适宜的刮匙搔刮后取出息肉，然后负压吸引全面宫腔，最后再次行宫腔镜检查确定息肉已刮净。B组在宫腔镜下行电切除术，先在宫腔镜直视下以环状电极电切息肉基底部并酌情切除息肉旁子宫内膜，然后采用负压进行宫腔吸引，最后再次行宫腔镜检查确定息肉已刮净。

C组采用宫腔镜定位刮宫术+术后激素治疗。宫腔镜定位刮宫术手术方法和A组相同，术后给予口服10 mg地屈孕酮（生产厂家：荷兰Abbott Biologicals B.V公司，批准文号：注册证号H20170221，规格：10 mg），2次/d，从月经第16 天起连用10 d后停药，连续服药3个月。D组采用宫腔镜下电切术+术后激素治疗。宫腔镜下电切术手术方法和B组相同，术后均给予口服10 mg地屈孕酮（生产厂家：荷兰Abbott Biologicals B.V公司，批准文号：注册证号H20170221，规格：10 mg），使用方法疗程和C组相同。

1.3 观察指标 观察记录并且比较四组手术时间、术中出血量、膨宫液用量及术中与术后并发症发生情况。四组在术后第3、6、12个月均在本院妇科门诊进行随诊，每次随诊均对患者进行常规妇科检查及阴道彩超检查，了解患者术后子宫内膜情况、复发情况及妊娠情况，必要时行宫腔镜检查。对所有患者均进行为期1年的随访，记录分析比较四组的妊娠情况及复发情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较 四组年龄、病程、妊娠和分娩次数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 四组手术情况比较 所有患者的手术均成功并且术中及术后均无大出血、子宫穿孔、周围脏器损伤、感染等并发症发生。四组手术时间、住院时间及膨宫液用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。采用定位刮宫术的A组和C组的术中出血量均分别大于B、D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 四组复发率和妊娠率比较 四组复发率和妊娠率比较，其中D组复发率（10.0%）最低，妊娠率（85.0%）最高，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组复发率低于A组，妊娠率高于A组，C组复发率低于A组，同时D组复发率低于B组（P<0.05）差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

子宫内膜息肉主要是因为患者的子宫内膜腺、间质以及其伴随的血管过度生长，进一步形成息肉样赘生物从宫腔突出，临床上见到的息肉大小不一并且形态多种多样。子宫内膜息肉的患者主要临床表现为月经期的延长、经量的增多等异常子宫出血，部分患者甚至会导致不孕[4]。以往传统的诊断和治疗方法都存在着一定的局限性，例如诊断性刮宫，为操作者非可视而进行盲刮，可能存在一定程度的过度刮宫导致患者子宫内膜受损以及存在息肉漏刮等不良情况。

宫腔镜检查可直视下检查患者子宫内膜，已经成为目前子宫内膜息肉诊断和治疗的金标准[5]。宫腔镜检查下治疗具有不影响卵巢功能、可保留生育功能、手术时间短、创伤小、出血少、术后恢复快等多个优点，并且宫腔镜检查能清楚准确地对子宫内膜息肉发生的位置、大小及数目做出判断，因此大幅度提高了子宫内膜息肉诊断的准确性，并且是目前诊断及治疗子宫内膜息肉最简单而又有效的方法。近些年来，随着我国宫腔镜技术的广泛应用，临床医师的手术技术也得到了大幅度的提高，進一步促使子宫内膜息肉的检出率及手术效果大大提升，在宫腔镜检查辅助下联合应用刮宫术或电切术来清除息肉是目前临床上治疗患者子宫内膜息肉最常用的方法[6]。

在宫腔镜检查下，操作者可以清楚地直视宫腔，使得息肉的定位更加准确，以便息肉手术清除得更加彻底。与此同时，还能够最大程度保留患者子宫内膜的完整性，利于患者子宫内膜术后的恢复。宫腔镜定位刮宫术能够有效地清除子宫内膜息肉，还能够发现并处理部分潜在的子宫内膜息肉，术后能改善子宫内膜息肉患者异常子宫出血、不孕等常见症状。但是因为刮宫术清除范围较大，可能会造成较大面积的内膜损伤，进一步导致出血、诱发感染及宫颈管狭窄等术中、术后并发症[7-8]。本研究采用定位刮宫术的A组和C组的术中出血量均分别大于采用宫腔镜下电切术的B、D组（P<0.05），证明了刮宫术的损伤更大。同时，患者的子宫底和宫角部使用刮匙比较难完整刮到，这将导致刮除的息肉组织可能并不完整、刮除不彻底，进而使得术后子宫内膜息肉的复发率较高[9-11]。而宫腔镜下电切术使用电切割来切除子宫内膜息肉，切除的深度可控制在子宫浅肌层2.0～2.5 mm的位置，并且可切除深层的子宫内膜息肉，从而有效防止息肉的再生又不会导致子宫内膜的过度损伤。与此同时，电切术还能够将息肉周围的内膜组织适当地切除，可以有效地减少息肉的复发，这不仅仅可以能一定限度地降低手术的创伤性，还能有效地保证育龄期患者子宫内膜的完整性。本研究中B组复发率低于A组，妊娠率高于A组（P<0.05），提示宫腔镜下电切术较宫腔镜定位刮宫术更优。

但是在临床工作随访过程中发现宫腔镜下治疗患者子宫内膜息肉的复发率仍在一个较高的水平，影响远期预后。如何解决子宫内膜息肉术后易复发的问题一直是临床医师面临的难题。目前子宫内膜息肉的发病机制和病因仍在探索阶段，有部分研究表明，子宫内膜息肉可能与长期的炎症刺激、内分泌紊乱、细胞因子及其受体失调，尤其是患者体内的雌激素水平过高密切相关[12]。Taylor等[13]研究发现，子宫内膜息肉的发生与患者子宫内膜局部雌激素受体及孕激素受体的失衡密切相关。当患者内分泌功能发生紊乱时，子宫内膜上的雌激素受体及孕激素受体表达出现差异，主要表现为子宫内膜息肉组中表达的孕激素受体明显低于正常的子宫内膜组织，进而导致孕激素抑制组织增殖作用减弱，使得局部组织受雌激素的持续刺激而呈现明显增殖状态，从而导致内膜组织过度增生进一步形成了息肉[14-15]。因此发现孕激素类药物可以用于预防子宫内膜息肉切除术后复发，孕激素类药物不仅可拮抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用，还能协助转化子宫内膜，从而达到抑制子宫内膜息肉生长并且能有效预防息肉的复发[16]。地屈孕酮，是一种常用的口服孕激素类药物，既无雌激素、雄激素的作用，也没有肾上腺皮质激素作用。它不仅能修复子宫内膜息肉患者术后受损的子宫内膜，还能拮抗患者子宫内膜局部高雌激素的状态，从而抑制患者子宫内膜的过度增生，有利于恢复患者正常的子宫内膜环境，帮助患者恢复正常的月经周期，同时一定程度减少子宫内膜息肉的复发。本研究中C组复发率低于A组，同时D组复发率低于B组（P<0.05），提示术后联合激素治疗能降低子宫内膜息肉的复发率。

综上所述，在上述的四种子宫内膜息肉的治疗方法中，宫腔镜下电切术组联合术后激素治疗的子宫内膜息肉患者术后的复发率最低，术后妊娠率最高，能大大降低术后的复发率，提高术后妊娠率，从而有效治疗子宫内膜息肉导致的不孕，值得在临床上推广。

参考文献

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（收稿日期：2019-01-09） （本文编辑：程旭然）