实施药学监护路径对急性冠状动脉综合征患者临床疗效的影响

陈安　李迪　潘敏　翟永新　白建雄　梁国泉　赵焕佳

【摘要】 目的：評价对急性冠状动脉综合征（ACS）患者实施药学监护路径的疗效影响。方法：选取本院心内科住院ACS患者为研究对象，收集实施药学监护路径前2016年6-12月ACS患者60例作为对照组，实施药学监护路径后连续收集2017年6-12月ACS患者60例作为干预组，将患者药物治疗监护工作分为入院评估、住院监护、出院评估等3个单元，以最新指南为依据制订各单元的监护内容，比较实施药学监护路径前后患者的临床疗效。结果：干预组血压和心率达标率、β受体阻滞剂和ACEI/ARB类药物使用率均明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预组住院期间出血事件、肝肾功能损害等主要不良事件发生率、平均住院时间均较对照组明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;而干预组心律失常、栓塞事件发生率和住院药物治疗费用与对照组相似，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者出院后1、3个月因心血管事件再次入院率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但出院后6个月干预组再入院率较对照组显著降低（P<0.05）。结论：通过实施药学监护路径可显著提高ACS患者二级预防用药的使用率，降低不良事件发生率和再次入院率，减少住院天数，改善患者预后。

【关键词】 急性冠状动脉综合征; 药学监护路径; 住院时间; 不良事件; 再入院率

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of pharmaceutical care pathway on clinical efficacy on  patients with acute coronary syndrome（ACS）.Method：The patients with ACS in Department of Cardiology of our hospital were selected as the study subjects.Sixty patients before the implementation of pharmaceutical care pathway from June to December 2016 were collected as the control group，sixty patients after the implementation of pharmaceutical care pathway from June to December 2017 were collected continuously as the intervention group.The work of drug treatment monitoring was divided into three units：admission evaluation，in-patient monitoring and discharge evaluation，each unit was formulated according to the latest guidelines，the monitoring content of the unit was compared with the clinical efficacy before and after the implementation of pharmaceutical care pathway.Result：The rates of blood pressure and heart rate，β-blockers and ACEI/ARB in the intervention group were significantly higher than those in the control group（P<0.05），and the incidence of major adverse events such as bleeding events，liver and kidney dysfunction and average hospital stay were significantly lower than those in the control group（P<0.05），while the incidence of arrhythmia，embolism events and hospitalization drugs were significantly lower compared with the control group（P<0.05）.The incidence of arrhythmia，embolism and the cost of drug treatment in the intervention group were similar to those in the control group，there were no significant differences（P>0.05）.There were no significant differences in re-admission rate due to cardiovascular events between two groups at 1 and 3 months after discharge（P>0.05），but the re-admission rate in the intervention group decreased significantly at 6 months after discharge（P<0.05）.Conclusion：The implementation of pharmaceutical care pathway can significantly improve the use of secondary preventive drugs in patients with ACS，reduce the incidence of adverse events，hospitalization days and re-admission rate，and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Acute coronary syndrome; Pharmaceutical care pathway; Hospital stay; Adverse events; Re-admission rate

First-authors address：Zhaoqing NO.2 Peoples Hospital，Zhaoqing 526000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.042

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）以及不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）[1]。其中，NSTEMI与UA合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。

ACS的发病率在我国逐年增加，冠心病、急性心肌梗死死亡率均呈上升态势[2]。ACS发病急、病情变化快、病死率高，病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此需要在治疗ACS过程中，针对每位患者给予个体化的综合治疗[3]。国内外有关ACS患者治疗的指南已发布多年并不断更新，治疗方案及路径的相关研究也比较多，但对于ACS患者药物治疗方面的药学监护路径的研究却甚少[4]。

本课题拟在参考最新指南的前提下，应用临床路径的原理和方法，设计客观、系统的ACS患者药学监护路径，规范临床药师的工作程序，充分发挥专科临床药师在心血管疾病治疗中的干预作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院心内科住院ACS患者为研究对象，收集实施药学监护路径前2016年6-12月ACS患者60例作为对照组，实施药学监护路径后连续收集2017年6-12月ACS患者60例作为干预组。入选标准：诊断为ACS的住院患者，性别、年龄不限。排除标准：病情危重，无法语言交流的患者。该研究已经医院伦理委员会审核通过，患者知情同意。

1.2 方法 应用临床路径的原理和方法，按照患者住院治疗的时间顺序将ACS患者药物治疗监护工作分为入院评估、住院监护、出院评估等3个单元，以最新指南为依据制订各单元的监护内容[5-7]，建立ACS患者药学监护路径。

1.2.1 入院评估 详细询问并记录患者的基本信息（性别、年龄、住院号、诊断、既往病史/用药史、烟酒嗜好、过敏史等），评估患者的肝肾功能情况、用药依从性，合并有高血压病、心力衰竭、心房纤颤、冠心病时的相关风险[8-11]，综合评估患者住院期间可能出现的用药风险。

1.2.2 住院监护 参与临床查房，观察患者病情进展和症状、体征变化，重点记录患者的药物治疗方案和实验室检查等信息，反复对患者进行用药宣教。患者住院期间从药物的适应证、有效性、安全性和依从性4个方面对治疗药物进行评估。特别是对未用抗栓药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和他汀类药物者，评估是否存在适应证和安全性问题，并及时与管床医师或护士沟通。记录患者用药评估情况，对存在的问题重点讲解，同时鼓励患者提问。根据设定ACS患者的血压<140/90 mm Hg、心率（静息）55～60次/min、低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L、糖化血红蛋白≤7.0%为药物治疗控制的目标值[5-7]，评估药物疗效。根据GRACE评分系统，分层评估ACS患者在院/出院6个月内死亡/缺血风险，为患者正确选择早期治疗策略（介入或药物），及更为个体化的二级预防治疗[12]。根据CRUSADE评分，系统评估NSTE-ACS患者院内的出血风险，避免抗栓药物治疗潜在的出血并发症[13]。

1.2.3 出院评估 针对患者出院带药情况，对患者进行用药指導并发放书面用药教育材料，重点为抗栓药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物和他汀类药物。对患者再进行评估，对血压、心率、血脂、血糖值未达标的患者进行登记，对所有患者出院后1、3、6个月进行回访。

1.3 观察指标 主要不良事件发生率、药物治疗费用、住院时间、药物控制目标值达标情况、二级预防用药情况、再入院率等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对照组60例患者，其中STEMI 17例，NSTEMI 20例，UA 23例;干预组60例患者，其中STEMI 22例，NSTEMI 16例，UA 22例。两组年龄、性别、相关高危因素（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、卒中史）及合并疾病（心房颤动、心衰、肝/肾功能不全）等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组住院期间主要不良事件发生情况比较 干预组出血事件发生率较对照组下降，差异有统计学意义（P<0.05）。两组心衰发作、肝肾功能损害及住院期间主要不良事件发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组心律失常和栓塞事件发生率相似，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。两组患者住院期间均未出现院内死亡事件。

2.3 两组住院药物治疗费用比较 对照组药物费用为（4 897.767±411.006）元，干预组为（4 566.403±293.619）元，但两组比较差异无统计学意义（t=0.709，P=0.481）。

2.4 两组平均住院时间比较 对照组住院时间为（9.95±4.19）d，干预组为（6.40±2.11）d，两组比较差异有统计学意义（t=6.455，P=0.000）。

2.5 两组药物控制目标值达标情况 干预组血压和心率（静息）达标率较对照组分别提高了16.66%、23.33%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和糖化血红蛋白（HbA1c）的达标率相似，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.6 两组二级预防用药情况比较 干预组使用β-blocker和ACEI/ARB的比例较对照组分别提高了28.34%、21.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组抗血小板药物和他汀类药物使用比例相似（P>0.05），四联药物联合使用的比例明显提高。见表4。

2.7 两组患者出院后再入院情况比较 对比两组患者出院后因心血管事件再次入院的发生率，两组出院后1、3个月因心血管事件再次入院率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但出院后6个月干预组因心血管事件再次入院率交对照组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

急性冠脉综合征的治疗措施：抗缺血、抗栓、血运重建（如经皮冠状动脉介入术、外科冠状动脉旁路移植术）及控制危险因素[14]。循证医学研究证实，抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀类这4类药物可明显改善ACS患者的预后，国内外指南均认为适用于所有无禁忌证的患者[5-6，15]。但冠心病二级预防用药的使用率普遍较低[16]，尤其是β受体阻滞剂和ACEI/ARB的使用率，患者治疗和指南推荐之间还存在明显差距，推动急性心肌梗死患者规范化使用药物亟待加强[17]。

药师作为治疗团队的一员参与ACS患者治疗的管理，可以从多个方面发挥积极作用，有助于解决ACS患者治疗中的各种问题，提高治疗目標的达标率，改善治疗结局[18]。通过审核医嘱纠正用药相关问题，基于药代动力学为患者提供治疗药物监测服务，审查医嘱发现药物相互作用，根据监测结果做出合适的剂量推荐，减少不良事件的发生[19]。患者的用药依从性对治疗结局影响巨大，药师可以通过多种干预措施提高心血管疾病患者的用药依从性，促成积极的药物治疗结果[20]。

本研究通过对ACS患者实施药学监护路径，结果显示ACS患者血压和心率达标率、β受体阻滞剂和ACEI/ARB类药物使用率均明显提高，显著降低了ACS患者住院期间出血事件、肝肾功能损害等主要不良事件发生率，减少住院天数和因心血管事件再次入院率、改善患者预后;但对心律失常、栓塞事件发生率，住院药物治疗费用无显著影响。分析其可能的因素如下：（1）患者入院当天临床药师即予详细的药学问诊，记录患者的既往病史及用药史，评估其用药依从性和合并相关疾病的风险，尤其是住院期间可能出现的用药风险。同时给予适时的生活方式指导，增强药物治疗的信心。明确告知患者药物治疗控制血压、心率、血脂、血糖的目标值，尤其是冠心病二级预防药物使用的必要性。（2）临床药师参与并独立进行药学查房，观察患者住院期间每日的症状和体征变化情况，实时跟踪、记录辅助检查结果，依据GRACE评分系统评估患者死亡/缺血风险，CRUSADE评分系统评估患者潜在的出血风险。（3）患者出院时再次评估血压、心率、血脂、血糖值达标情况并且告知患者，发放个体化的书面用药教育材料，内容涵盖：使用该类药物的原因，具体的用法用量，常见的不良反应及可自行监测的症状和体征等。（4）患者抗栓药物（抗血小板药物）的使用率和合理率高，以心肌梗死/再发心肌梗死、缺血性脑卒中等为栓塞事件观察的发生率降低。β-blocker的使用率有所提高，但入组患者的病情一般比较稳定，住院期间心律失常的发作，特别是室性心律失常等恶性心律失常的发作较少。（5）入组ACS患者合并其他疾病较多，管床医师仍是治疗药物的决策者，如中成药和抗菌药物的选用，特别是活血化瘀类中成药注射液的辅助使用还是比较普遍。

综上所述，通过建立并实施客观、系统的ACS患者药学监护路径，可达到提高患者用药依从性，缩短患者的住院时间，降低再入院率的目的，也为规范专科临床药师在心血管疾病治疗中的工作模式提供了很好的思路。

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（收稿日期：2019-01-04） （本文編辑：程旭然）