三维超声对功能性三尖瓣关闭不全三尖瓣成形前、后右室功能的评价

王洪霞　郑哲岚　牟芸　陈燕　胡志强　袁帅

[摘要] 目的 实时三维超声心动图评估功能性三尖瓣关闭不全患者三尖瓣成形前、后右室功能，为二尖瓣病变手术的同时实施三尖瓣成形提供依据。方法 方便选取2016年1月—2017年6月该院胸外科住院患者中二尖瓣病变合并功能性三尖瓣反流患者88例（轻度反流20例、中度反流38例及重度反流30例）作为成形组， 术中三尖瓣均行人工瓣环成形，随机选取20例心脏结构及功能正常者作为对照组，术前所有患者和对照组进行右室三维成像，术后6个月对所有患者施行右室三维成像，分析右室收缩功能，包括收缩末期容积（ RVESV ）、舒张末期容积（RVEDV）、每搏心输出量（SV）、射血分数（RVEF）。结果 术前成形组轻度反流组与正常对照组比较无明显变化（P>0.01），术前成形组中度RVESV：（78.77±6.88）mL，RVEDV：（116.33±14.86）mL，SV：（60.57±12.11）mL，RVEF：（49.55±6.34）%及重度反流組RVESV：（83.50±10.66）mL，RVEDV：（132.75±13.11）mL，SV： （62.25±11.75）mL，RVEF：（40.34±5.71）%与轻度反流组（RVESV：（55.41±3.99）mL，RVEDV：（100.15±13.46）mL，SV：（56.83±7.71）mL，RVEF：（55.22±8.11）%比较均有明显变化（P<0.01）， 中度及重度反流组RVESV 、RVEDV增大、SV下降、RVEF下降;轻度反流组各参数术前、术后比较差异无统计学意义（P>0.01）;术后右室功能参数中度反流组ESV：（65.69±3.77）mL，EDV：（105.57±10.32）mL，SV：（60.68±8.72）mL，EF：（54.21±6.12）%及重度反流组ESV：（64.33±7.85）mL，EDV：（112.33±12.35）mL，SV：（70.13±9.38）mL，EF：（45.16±4.72）%与术前比较差异有统计学意义（P<0.01），RVESV 及RVEDV减小、RVEF升高，右室功能比术前有好转，反流量减少。结论 在治疗左心瓣膜病变同时，对功能性三尖瓣反流患者行成形术能有效改善右室功能和预后。实时三维超声心动图能准确评价功能性三尖瓣反流患者的右室功能，为正确的治疗提供可靠依据。

[关键词] 三维超声;三尖瓣关闭不全;右室功能

[中图分类号] R654          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0186-04

[Abstract] Objective To evaluate the anterior and posterior right ventricular function of tricuspid valvuloplasty in patients with functional tricuspid regurgitation by real-time three-dimensional echocardiography， and to provide a basis for tricuspid valvuloplasty during mitral valve surgery. Methods From January 2016 to June 2017， 88 patients with mitral valve disease complicated with functional tricuspid regurgitation were convenient selected enrolled in the hospital （20 cases of mild reflux， 38 cases of moderate reflux， and severe reaction flow in 30 cases） as the forming group， the intraoperative tricuspid valve was performed with artificial annulus. 20 patients with normal cardiac structure and function were randomly selected as the control group. All patients and control group underwent right ventricular three-dimensional imaging. Three-dimensional imaging of the right ventricle was performed in all patients， and right ventricular systolic function was analyzed， including end-systolic volume （RVESV）， end-diastolic volume （RVEDV）， cardiac output per stroke （SV）， and ejection fraction （RVEF）. Results There was no significant change in the mild reflux group between the preoperative group and the normal control group （P>0.01）. The preoperative group was moderate RVESV： （78.77±6.88）mL， RVEDV： （116.33±14.86）mL， SV： （60.57±12.11）mL， RVEF： （49.55±6.34）% and severe reflux group RVESV： （83.50±10.66）mL， RVEDV： （132.75±13.11）mL， SV： （62.25±11.75）mL， RVEF： （40.34±5.71）% and mild reflux group RVESV： （55.41±3.99）mL， RVEDV： （100.15±13.46）mL， SV： （56.83±7.71）mL， RVEF： （55.22±8.11）%. There were significant changes （P<0.01）. RVESV， RVEDV， SV decreased， RVEF decreased in moderate and severe reflux group; mild reflux. There were no statistically significant differences between the parameters of the group before and after operation （P>0.01）. The right ventricular function parameters were moderately refluxed ESV： （65.69±3.77）mL， EDV： （105.57±10.32）mL SV： （60.68±8.72）mL， EF： （54.21±6.12）mL and severe reflux group ESV： （64.33±7.85）mL， EDV： （112.33±12.35）mL， SV： （70.13±9.38）mL， EF： （45.16±4.72）% were statistically significant compared with preoperative （P<0.01）， RVESV And RVEDV decreased， RVEF increased， right ventricular function improved， and reverse flow decreased. Conclusion In the treatment of left valvular disease， anesthesia in patients with functional tricuspid regurgitation can effectively improve right ventricular function and prognosis. Real-time three-dimensional echocardiography can accurately evaluate the right ventricular function of patients with functional tricuspid regurgitation and provide a reliable basis for correct treatment.

[Key words] Three-dimensional ultrasound; Tricuspid regurgitation; Right ventricular function

在临床床实践中，功能性三尖瓣关闭不全非常多见，大多是由于左心病变继发引起，其治疗与否及其如何治疗对患者的影响较大[1]，以往过多关注左心功能而未重视右心功能，由于右室结构的复杂性，导致准确地评价其功能受到限制，因此若能提供右室功能的准确信息，将对临床具有非常重要的指导意义[2]。该研究通过88例2016年1月—2017年6月到该院就诊的患者进行分析，试图提供三维超声评价右室功能的准确方法，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取因二尖瓣病变合并功能性三尖瓣反流要手术的患者88例（轻度反流20例，中度反流38例，重度反流30例），其中男性48例、女性40例，年龄（45.21±4.01）岁，所有病例组患者均在体外循环下行二尖瓣手术（置换或成形），在治疗二尖瓣病变的同时，施行三尖瓣人工成形环成形，如无反流或少量反流，视为成功，如发现反流较多，将重新进行纠正。

对照组：20例，男性10例，女性10例，30～50岁，平均年龄（37±7.7）岁。均经体检检查无明显心肺疾病。所有入选病例均经过伦理委员会批准，并且征得患者或家属同意。

1.2  检查方法

对所有患者在术前和术后6个月分别行右室功能分析，应用Siemens SC2 000超声仪，4Z1c三维探头，选择清晰的三维全容积成像，生成右室重构图像，同时得到右室功能参数，包括舒张末期容积（RVEDV）、收缩末期容积（ RVESV ）、每搏输出量（SV）及射血分数（RVEF）（图1）。健康对照者采用同样方法测量右室功能参数。

三尖瓣成形术后6个月，对患者进行心脏超声检查，记录三尖瓣反流变化情况。

2  结果

各组间年龄、性别等一般资料两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.1  术前成形组轻度反流组右室功能参数与正常对照组比较

术前成形组中重度反流组右室功能参数与正常对照组、轻度反流组比较，有统计学意义，RVEDV 、RVESV增大、SV下降、RVEF下降，见表1。

2.2  轻度反流组成形术前、后右室功能参数比较

中重度反流组成形术前、后右室功能参数有统计学意义，术后6个月右室功能比术前好转 ，反流量相应减少，RVEDV 、RVESV明显减小、RVEF升高，见表1。

2.3  所有患者术后6个月三尖瓣反流情况

轻微或无明显三尖瓣反流74例，轻度三尖瓣反流11例，中度三尖瓣反流3例，见表2。

3  讨论

功能性三尖瓣关闭不全并不少见，但未引起足够重视，二尖瓣术后发现部分患者三尖瓣关闭不全不但没有好转，久之竟发展为右心衰竭，面临第二次手术的问题，而心脏二次手术风险非常大，以至三尖瓣的处理与否成为心胸外科医生不可回避的问题，因此三尖瓣成形术前、术后预后的评估意义尤其重大，可以为外科医生提供手术依据。

右室功能的评价一直是难点，二维超声测量是在对心腔几何形态的假设的基础上的，对于不规则的右室形态其临床应用受到限制[3]，实时三维超声成像快速，能够立体的呈现右室形态、结构。

该文利用实时三维超声评估右室功能，发现在轻度反流时，RVEDV、RVESV尚在正常范围，RVEF没有明显减低，随着疾病的发展，至中、大量反流阶段，肺动脉压力增高，右室功能的损害明显显现，右室增大，RVEDV、RVESV增大，RVEF减低，3组EF值分别为（53.23±4.25）%，（49.55±6.34）%，（40.34±5.71）%，说明三尖瓣反流对右室功能有不同程度的影响，与王帆顺[4]研究结果一致，EF值分别为（51±4）%，（46±6）%，（44±5）%，与不同肺动脉压力对右室影响研究结果相似[5-7]，由于三尖瓣反流， 致使右室容量负荷增加，右室容积也随之逐渐增大，轻度反流时，右室尚在代偿范围内，心肌收缩力正常， 右室容量及RVEF正常，中重度反流時，右室容量长期处于高负荷状态下，右室腔形态失常，RVEDV明显增大，同时右室压力负荷也开始增大，心肌明显受累，心肌肥厚，收缩力减低，EF值减低。

该研究结果发现：轻度反流组三尖瓣成形前后右室容积RVEDV、RVESV变化不明显;而中重度反流组成形术后右室容积参数RVEDV、RVESV显著降低，EF升高，两组术后EF值分别为（50.21±6.12）%，（45.16±4.72）%，提示三尖瓣成形术对于改善由于三尖瓣关闭不全导致的右室功能降低有明显的作用，原因为：右室功能具有很大的可逆性，对右室收缩功能障碍采取相应治疗措施，尽可能早的治疗，可使其功能逐渐恢复。三尖瓣成形术后，三尖瓣反流减少，右心负荷减轻，右室容量相应减少，右室心肌收缩力有所增强。而少量反流时，因为右室功能受损不明显，因此成形前后无明显变化。有学者[8]应用实时三维超声心动图评估右室功能，发现三维右室功能参数能较好的反映房缺患者术前、术后右室收缩功能，和该文研究结果相似。Fujimoto等[9]测量15例健康人右心功能，三维测量的EDV、ESV、EF与MRI高度相关（r=0.94，0，97和0.90），也认为3DE可准确测量正常右心室功能。而OTA等[10]是基于造影，研究结果发现右室容积EDV、ESV和右室EF与真实测值一致，因此认为实时三维超声是较理想评价右室功能的方法。李一丹等[11]研究表明，与“金标准”MRI 比较，实时三维超声具有半自动内膜检测技术，可直接定量测量右室心腔容积， 其准确性和可行性也在该研究中得到证实。