某三甲医院静脉药物不合理医嘱分析

陈东海，李燕华

（昆明市延安医院，云南 昆明 650051）

医院静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS） 是根据《静脉用药集中调配质量管理规范》建立的集临床药学与科研为一体的机构，承担着住院和门急诊病人的静脉用药配置工作。其工作流程并严格实行医嘱审核制度[1]，并依据国家卫健委《医疗机构处方审核规范》及医院相关规定对全部医嘱严格审核。为及时发现临床用药中的问题，并为临床合理用药提供参考，现对昆明市延安医院PIVAS医嘱审核中发现的不合理医嘱的情况进行分析，现报告如下。

资料与方法

本文资料主要来源于2018年1月-2018年10月我院PIVAS审核医嘱中发现的不合理用药医嘱。该院PIVAS主要采用计算机“PIVAS审方软件”进行二次审方及人工审方相结合的方式，药师对医嘱的审核结合病情及用药史，对用药医嘱的规范性和适宜性进行审核，参考药品说明书、《新编药物学》（17版）[2]、《最新450种中西药物注射剂配伍禁忌应用检索表》、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2015年版）[3]、《抗菌药物临床应用指导原则》等为依据，将不合理医嘱进行总结分析。

结果与分析

一、不合理医嘱概况

2018年1月-10月该院PIVAS共审核静脉用药医嘱778 741份，其中不合理用药1 026份，占1.32‰。不合理医嘱的类型及情况，见表1。

二、不合理医嘱主要类型

1.给药剂量不当 合适的给药剂量是药物治疗的基础：药物剂量过小，不能达到预期的治疗效果，还会导致耐药性的产生；而超剂量使用，则会引起不良反应发生率增加、毒副作用增强。我院给药剂量不合理医嘱主要表现为超量使用，少数为给药剂量过小，见表2。在审核给药剂量是否恰当时，应综合考虑药品说明书的推荐用量、病人的年龄、肝肾功能、病人病情及辅助检查等。尤其是抗生素给药剂量应根据该药的药代动力学特点及患者身体状况谨慎决定[4]。抗菌药物单次给药剂量偏大，会导致不良反应的发生[5]。如：左氧氟沙星注射液超量使用易造成神经系统、循环系统和全身性损害为主临床表现的不良反应[6]。超量使用中药注射剂可导致溶媒中不溶性微粒增加，容易导致血管栓塞等不良反应。有些药物超量给药也会发生严重不良反应。如注射用复方维生素（3）导致过敏性休克。

2.溶剂使用不当 ⑴溶剂种类不当 溶剂的选择应考虑各个药物理化特性及pH值，否则会出现浑浊、变色、不溶性颗粒、沉淀等现象，药物疗效降低，甚至可导致药源性疾病。医师有时会忽略这些因素对其稳定性的影响，选择不合理的溶剂。如：泮托拉唑钠为强碱性药物，在酸性环境不稳定，临床常用的0.9%NS，5%GS，10%GS的pH值分别约为5.6，3.8，3.6，随PH值降低，泮托拉唑钠降解速率加快，出现变色反应、沉淀[7]。多烯磷脂酰胆碱、两性霉素B等药物对溶剂中电解质敏感会导致浑浊、沉淀等情况的发生，不宜选用含电解质的溶剂[4]。表柔比星注射液与GS配伍时，表柔比星的含量下降较快。因此，表柔比星宜选用氯化钠作为溶剂[8]。常见的溶剂种类选择不合理举例，见表3。

⑵溶剂体积选择不适宜 该类不合理医嘱位居第一，占51.56%。有些药物由于理化性质、药动学、不良反应等原因需要控制溶剂体积或药物终浓度。①溶剂体积过大，不仅达不到有效治疗浓度，还会使其分解加速。例如：长春瑞滨应当在15～20min内完成输注[3]。依达拉奉注射液半衰期短，体内清除快，需在30min内完成输注，应当采用0.9%NS100mL配伍[8]。②溶剂体积过小，药物浓度过高，会增加不良反应的发生率。如依托泊苷输注过快会引起低血压、喉痉挛等过敏反应，应当按60～100mg/m2溶于0.9%NS500mL中，静脉滴注时间≥30min。克林霉素磷酸酯输注过快会引起心电图改变、血压下降等不良反应，甚至有可能因中枢神经肌肉接头传导阻滞而导致呼吸心跳停止，故其稀释后的终浓度不应超过6mg/mL，至少输注20min。表柔比星注射液稀释的终浓度不应超过2mg/mL[9]。常见溶剂体积选择不合理举例，见表4。

3.药物间配伍禁忌 在临床治疗过程中，多药配伍或联合应用较常见，合理的配伍不仅可充分发挥药物间的协同治疗作用，同时可减少其毒副作用，但如果配伍不当，就可能降低药物的治疗作用，产生不良反应，甚至导致药源性疾病的产生。如多药配伍时因pH值等条件的改变，容易出现降解、变色、沉淀等变化，某些变化肉眼难以发现，但却存在潜在的危害，因此应严加把控。中药注射剂应严禁混合配伍，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药物时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及与其他药物的相互作用等问题[10]。有些药品其说明书已明确规定不可与其他注射液混合使用，如多烯磷脂酰胆碱注射液、脱氧核苷酸钠注射液。注射用洛铂的说明书指出其不能用氯化钠溶液溶解，这样可增加洛铂的降解。药物间配伍禁忌举例，见表5。

4.重复用药 重复用药是指无正当理由为同一病人同时开具2种以上药理作用相同的药物。在该研究中，重复用药占不合理医嘱比例为1.95%。重复用药会导致毒副作用增加，药师及医师都应重视。如：10%氯化钾注射液与门冬氨酸钾镁同时使用，会使病人血钾浓度迅速增加，导致不良反应。有文献报道钾离子浓度过高会引起静脉炎[11]。

表1 不合理医嘱的概况

表3 溶剂种类选择不当举例

表2 给药剂量不当举例

表4 溶剂体积选择不当举例

表5 药物配伍禁忌举例

5.医嘱录入错误 医嘱录入时药品的用法、用量、溶媒、给药时间错误，该类不合理用药医嘱比例占为3.70%。这类问题医师很容易忽略，但在治疗过程中却存在很大隐患，需要药师耐心细致地审核医嘱，及时发现问题并与医师沟通，避免医疗事故发生。

讨 论

我院静脉药物的不合理医嘱主要表现在溶剂使用不当、药剂量不当、配伍禁忌、重复用药、医嘱录入错误等方面。这些不合理医嘱如果不能及时发现和干预，将会对患者产生不良影响如治疗效果不佳、药物不良反应增加，甚至危及生命，进而导致患者住院时间延长和住院费用的增加。因此医嘱审核是PIVAS的重要环节，也是确保临床安全用药的重要因素。我院PIVAS医嘱审核主要由审方药师负责，其主要是及时发现不合理医嘱并进行及时的电话干预，并对不合理医嘱进行汇总和分析，定期反馈给临床，以降低不合理医嘱数量。

因此PIVAS应与临床科室之间建立良好的沟通和互动，及时为临床提供合理安全的用药信息，是药学服务的重要环节和不可或缺的组成部分，提升PIVAS药学服务质量的关键。

综上所述，PIVAS提供了良好的药学服务平台，只有不断提高药师医嘱审核能力，才促进临床合理用药的发展。